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è posticipata a venerdì 18 maggio ore 10.30 - 12.30 in aula D.

Variazione orario CdLMCU in Med. e Chir. 5°anno (Prof. L.Provinciali - Dott. M. Bartolini)

Si comunicano i seguenti spostamenti del Corso Monografico W000202 –

Schemi individuali di terapia delle malattie del sistema nervoso.

16/05 – la lezione verrà effettuata.

17/05 – lezione annullata e recuperata il 4 giugno dalle 15.30 alle 18.00 - aula 2.

18/05 – lezione annullata e recuperata il 6 giugno dalle 15.30 alle 18.00 - aula G.

14/05 – lezione annullata che verrà recuperata a data da destinarsi.

Variazione orario III ANNO del CdLMCU in Medicina e Chirurgia. prof. Ghiselli.

la lezione di "Semeiotica Chirurgica" del prof. Ghiselli del 17/04, sostituita dalla lezione di "Semeiotica Medica"

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peritendinite (infiammazione del “paratenonio” ossia della guaina che riveste il tendine con mantenimento delle caratteristiche strutturali) tendinosi (ciò comporta cambiamenti degenerativi dentro il tendine e può coesistere o meno con la peritendinite) tendinopatie inserzionali (sofferenza del tendine alla giunzione tendine-osso con irregolarità del profilo osseo e lacerazione parziale di alcune fibre) rottura completa del tendine.

Questa suddivisione, apparentemente accademica, ha invece un suo preciso valore per individuare l’evoluzione della tendinopatia. Spesso la progressione della degenerazione tendinea e delle anomalie strutturali associate (cavità pseudocistiche, calcificazioni, …) comporta una riduzione della capacità prestativa, tanto da obbligare l’atleta a tentare soluzioni terapeutiche difficili o cruente (chirurgia), se non addirittura ad abbandonare l’attività agonistica. Per fortuna, solo raramente si assiste alla rottura a tutto spessore del tendine, evenienza che di solito è conseguente a trattamenti terapeutici non idonei, (es. infiltrazione con corticosteroidi). Oltre alla ricerca delle sovracitate condizioni predisponenti (costituzionali o acquisite) che sono rilevabili all’esame clinico (asimmetrie, difetti posturali, instabilità articolari) e che vanno regolarizzate per ottenere un risultato terapeutico, fondamentale è la ricerca e l’eliminazione di eventuali elementi esterni che favoriscono la cronicizzazione della sintomatologia.

METODICHE DI TRATTAMENTO NON CONVENZIONALI BASATE SULLA ESPERIENZA CLINICA.

Come è stato descritto nei capitoli precedenti, il trattamento delle patologie tendinee si basa essenzialmente sulla classificazione diagnostica. Ne consegue che, in tutte le tendinopatie di stadio I-III, il trattamento è di tipo conservativo, mentre in quelle di stadio IV, quando possibile, viene attuato il trattamento chirurgico per via artroscopica o “a cielo aperto”. Il primo segno di una compromissione tendinea (o tendinite) è la sensazione di fastidio, seguita da dolore che si accentua nello svolgimento dell’attività fisica; è probabile che il dolore si manifesti anche al riposo, soprattutto al mattino o che si accentui particolarmente sotto la pressione delle dita. Se si dovessero trascurare questi sintomi, il danno tendineo potrebbe aggravarsi, la guaina e/o la borsa tendinee si potrebbero infiammare (peritendinite e/o borsite) con conseguente aggravamento della situazione e aumento dei tempi di recupero funzionale. In questi casi è d’obbligo interrompere l’attività fisica. Ricordando che le tendinopatie dello sportivo sono quasi sempre dovute a sovraccarichi funzionali, tali patologie si possono tuttavia ricondurre a varie cause che, associate tra loro, possono contribuire all’aumento della gravità della tendinite: scarsa o eccessiva preparazione atletica, eccessivo o intenso allenamento, squilibrio o ipotonia muscolare, sovrappeso, problemi po­sturali e dismetrie degli arti inferiori, gestualità atletica scomposta, mancanza di elasticità muscolare, ecc. Il trattamento delle patologie tendinee si basa essenzialmente sulla classificazione diagnostica della patologia che avviene con l’esame obiettivo e l’ecografia. Tra le varie classificazioni utilizzate si ricorda quella basata sull’evoluzione clinica del problema, che prevede una suddivisione della gravità della patologia in quattro stadi (Tabella). Di conseguenza, in tutte le tendinopatie di stadio I-III il trattamento è di tipo farmacologico o conservativo,mentre in quelle di stadio IV, cioè in presenza di rottura del tendine, quando possibile, viene attuato il trattamento chirurgico per via artroscopica o “a cielo aperto”.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO.

I trattamenti conservativi variano in maniera considerevole tra i vari specialisti e spesso si fondano esclusivamente su basi empiriche e sulla esperienza clinica di ognuno, piuttosto che su basi scientifiche. Alcuni medici prescrivono farmaci, altri preferiscono mettere l’atleta a riposo e aspettare semplicemente di vedere gli effetti del riposo forzato. A volte, invece, si preferisce intervenire attivamente mediante fisioterapia, con esercizi specifici di rieducazione o con una combinazione tra le due modalità. Qualunque siano le metodiche utilizzate, il trattamento conservativo si prefigge di:

eliminare il dolore ridurre l’infiammazione promuovere la guarigione del tendine ripristinare il prima possibile la funzionalità articolare e quindi l’attività sportiva.

Nelle attività sportive, gli infortuni sono suddivisi in due categorie: infortuni acuti e infortuni da abuso. L’infiammazione è il sintomo più evidente di entrambe le categorie ed è una parte naturale del processo di guarigione di qualsiasi infortunio. In ogni caso, l’infiammazione cronica può causare una maggiore disgregazione del tessuto e ostacolare il processo di riparazione. Spesso, per eliminare o alleviare i sintomi che accompagnano l’infiammazione del tessuto connettivo, sono usati farmaci quali i FANS, infiltrazioni di acido ialuronico o di cortisonici nei casi più gravi, micronutrienti favorenti il processo di riparazione tendinea. Alcune di queste sostanze possono tuttavia modificare il processo di riparazione e di guarigione. Anche le condizioni metaboliche, come l’invecchiamento e il diabete, possono influenzare la salute del tessuto connettivo. Spesso l’invecchiamento è accompagnato da un declino del funzionamento articolare o da una rigidità generale delle articolazioni e influenza la natura e la portata del processo di riparazione nel tessuto infortunato. Infatti, quando il tessuto connettivo invecchia, la presenza di collagene e di proteoglicani cambia e ciò, a sua volta, modifica le proprietà meccaniche e la fisiologia del tessuto. Di conseguenza, le cellule del tessuto perdono la loro capacità di dividersi, specialmente nella cartilagine articolare dove i condrociti sono malnutriti. Inoltre, è bene ricordare che i proteoglicani prodotti dai condrociti vecchi sono molto diversi da quelli prodotti dalle cellule più giovani e ciò modifica le proprietà dell’articolazione. Alcuni Autori hanno dimostrato, inoltre, che l’immobilità dovuta a traumi o infortuni, può ostacolare il normale metabolismo e rimodellamento del tessuto connettivo tendineo. Infatti, quando un’articolazione è immobilizzata, il minore carico e scarico meccanico della cartilagine e dei tessuti circostanti interferisce con il normale ricambio delle cellule e degli elementi della matrice. Il minore stimolo delle cellule si traduce in minore sintesi di proteoglicani. Di conseguenza, la perdita di matrice aumenta la vulnerabilità del tessuto all’infortunio quando si riprende l’attività normale. Gli studi su modelli animali hanno evidenziato che l’attività fisica è utile per il metabolismo normale del tessuto connettivo.È stato dimostrato che i livelli di idrossiprolina, idrossilisina e piridinolina, aminoacidi essenziali, possono essere considerati come indici indiretti della disgregazione del tessuto connettivo, tanto da suggerire che la compromissione o la disgregazione del tessuto connettivo possano essere dovute alla risposta infiammatoria locale al trauma muscolo-tendineo indotto dall’attività fisica. I mediatori dell’infiammazione nell’unità muscolo-tendinea possono favorire la disgregazione del collagene e la susseguente sintesi nei tessuti connettivi circostanti. Dal punto di vista terapeutico, nei casi di compromissione tendinea in fase di stadio I o II, in cui è presente anche un processo infiammatorio caratterizzato da dolore e limitazione funzionale, la terapia di tipo conservativo rappresenta una valida scelta e dovrebbe essere attuata unitamente a riposo funzionale, antinfiammatori, fisiokinesiterapia ed eventuali ortesi. Tuttavia, occorre considerare due aspetti che, di recente, hanno assunto un ruolo nella determinazione della terapia: il ridotto apporto di micronutrienti, essenziali al benessere del tessuto connettivo tendineo, e l’importanza del liquido sinoviale tendineo (TSF, tendon synovial fluid). Infatti, soprattutto quando si instaura una lesione di grado lieve-moderato al tendine, il processo fisiologico di riparazione tendinea è molto lento, poiché, come affermato in precedenza, i tendini, pur essendo vascolarizzati, lo sono in misura minore rispetto ai muscoli. Inoltre, il livello di vascolarizzazione dipende dalla struttura e dalla sede tendinea; il nutrimento, o meglio l’apporto dei micronutrienti necessari al mantenimento delle caratteristiche fisiologiche del tessuto tendineo, diventa quindi un fattore importante di cui tener conto, in particolare in caso di compromissione e lesione tendinea. Fisiologicamente, l’apporto dei micronutrienti è assicurato dal movimento che ne favorisce la diffusione “capillare” fino ai tendini, diffusione che viene invece ostacolata dall’immobilizzazione. L’altro aspetto importante è rappresentato dal fluido sinoviale tendineo che, insieme ai vasi ematici e linfatici, fornisce una quantità significativa di nutrienti per molti tendini. Infatti, così come a livello articolare il liquido sinoviale svolge un’importante azione nutrizionale e visco-lubrificante, in modo analogo,a livello tendineo, il TSF prodotto dai sinoviociti interviene attivamente nella nutrizione del tendine. Una volta prodotto, il TSF si stratifica, come un film protettivo, consentendo quindi al tendine di poter scorrere agevolmente. Ne consegue che, in situazioni caratterizzate da immobilità da trauma, infiammazione o lesioni muscolo-tendinee, l’apporto dei micronutrienti essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine si riduce o viene comunque, in qualche modo, ostacolato. Su questo processo, recenti studi sperimentali e clinici sembrano evidenziare come la supplementazione esogena con integratori a base di micronutrienti e l’utilizzo di acido ialuronico infiltrato nei tendini possano prevenire, mitigare e favorire la guarigione dei danni tendinei provocati dall’attività muscolare. Tali evidenze hanno consentito di identificare i micronutrienti essenziali per il tendine, rappresentati dal metil-sulfonil-metano, uno dei principali donatori di solfati naturali organici, indispensabili per l’omeostasi tendinea, dall’alfa-chetoglutarato di ornitina, sostanza che blocca la fase catabolica indotta dalla lesione tendinea e antagonizza i processi flogistici, dalla lisina, un aminoacido essenziale necessario per la crescita e per la sintesi di alcune proteine essenziali per il tendine, dalla glucosamina e dal condrotin solfato, glicosaminoglicani essenziali per la fase riparativa tendinea, dalla vitamina C, che influenza il metabolismo del tessuto connettivo tendineo, dalla biotina, che svolge un ruolo centrale nella formazione del coenzima A, e dalla vitamina E, la cui attività antiossidante aiuta a mantenere l’integrità del tendine. Quest’ultima vitamina è un potente antiossidante, fondamentale nella lotta ai radicali liberi e per i processi vitali e cellulari: protegge la vitamina A dalla scomposizione, la vitamina C e quelle del gruppo B dall’ossidazione e migliora la trasportabilità dell’ossigeno da parte dei globuli rossi. Inoltre, studi su animali da esperimento hanno dimostrato che il deficit di vitamina E induce aumento di collagene insolubile per inefficace protezione verso la formazione di perossidi. Pertanto, la vitamina E rallenterebbe il danno ossidativo attraverso protezione del collagene. Nuove acquisizioni hanno anche permesso di chiarire che tali microelementi essenziali, quando somministrati insieme, agiscono in sinergia e sono efficaci nel mantenere la funzionalità dei tendini, in particolare in soggetti con carenze nutrizionali o sotto sforzo fisico, o in presenza di una patologia tendinea. Sulla base di queste evidenze, è stato condotto uno studio nel trattamento della tendinite dei peronieri e del tibiale posteriore, una affezione dolorosa frequentemente dovuta a microtraumi o traumi acuti, in atleti non professionisti di pattinaggio su rotelle, confrontando un gruppo di pazienti trattati con terapia fisica, riabilitativa e ortesica, e un gruppo di soggetti trattati con un nuovo integratore di micronuitrienti, a base di metil-sulfonil-metano, ornitina-alfachetoglutarato, lisina, condroitin-solfato, glucosamina, vitamina C, vitamina E e biotina, i cui componenti sono stati appositamente studiati e selezionati per via della loro spiccata attività sinergica che assicura il corretto apporto all’organismo dei micronutrienti essenziali, così da integrare e aumentare le difese naturali tendinee. Sono stati arruolati 30 soggetti pattinatori non professionisti di entrambi i sessi (età 22-36 anni, media 29) affetti da tendinite del peroniero e del tibiale posteriore, con RMN negativa per lesioni con soluzione di continuo del tendine, sottoposti precedentemente a trat­tamento medico senza risultati apprezzabili. I pazienti arruolati sono stati suddivisi in due gruppi e trattati secondo il seguente schema:

Gruppo A (15 pazienti): trattamento conservativo consistente in un ciclo di 10 sedute di elettroterapia analgesica e tre sedute di onde d’urto per un totale di 40 giorni Gruppo B (15 pazienti): lo stesso trattamento conservativo del Gruppo A, + trattamento con il nuovo integratore di micronutrienti essenziali alla posologia di 1 bustina da 3,5 grammi al giorno.

Per la valutazione dei risultati sono state utilizzate la scala VAS per la valutazione della riduzione del dolore (0-100 mm), con misurazioni condotte all’arruolamento e ogni 10 giorni fino al termine dello studio, e un questionario per la valutazione del tempo necessario al ritorno all’attività sportiva, con punteggio da 1 a 10 (1=nessun beneficio e assenza di ripresa sportiva – 10=risoluzione sintomatologica e ripresa sportiva completa), con misurazione basale e finale. A tutti i pazienti è stato permessa l’assunzione di paracetamolo 1000 mg, quale terapia antalgica suppletiva. Oltre alla valutazione dei parametri di efficacia, rappresentati dalla riduzione della sintomatologia dolorosa e dalla valutazione del tempo necessario alla ripresa dell’attività sportiva, al termine dello studio è stato chiesto ai pazienti di riferire se avessero assunto paracetamolo quale terapia antalgica suppletiva. Sebbene nei pazienti selezionati per lo studio la gravità della tendinite ai peronieri e al tibiale posteriore fosse di grado 1 secondo Myerson, occorre tuttavia evidenziare che, come in tutte le patologie coinvolgenti i tendini, anche in tendiniti di modesta gravità, il trattamento spesso necessita di tempi lunghi per poter condurre il paziente alla guarigione clinica. In questo studio,l’associazione di un integratore contenente i micronutrienti essenziali per attenuare il danno tendineo ha il razionale di accelerare la riduzione della sintomatologia della tendinite, così da ridurre i tempi di recupero della funzionalità articolare, consentendo un precoce ritorno all’attività sportiva. L’analisi dei risultati relativa ai due regimi di trattamento ha evidenziato differenze rilevanti tra i due gruppi per quanto riguarda i parametri di efficacia valutati.

Nei pazienti del Gruppo B è stata osservata una più rapida e significativa risposta sintomatologica, confermata dalla maggiore riduzione dell’intensità del dolore rispetto al gruppo A di confronto; tale migliore risultato è correlato alla somministrazione dell’integratore di micronutrienti essenziali, in aggiunta al trattamento conservativo ( Fig. 4 ). Inoltre, la percentuale di soggetti che ha assunto paracetamolo quale terapia antalgica suppletiva è risultata essere molto più bassa nel gruppo di pazienti in trattamento con terapia conservativa + integratore di micronutrienti essenziali (Gruppo B), rispetto a quelli in terapia con il solo trattamento conservativo (Gruppo A) ( Fig. 5 ). La capacità del trattamento con l’integratore di micronutrienti essenziali di influenzare positivamente l’outcome clinico è stata osservata anche in seguito alla valutazione dei minori tempi di ripresa dell’attività sportiva, riscontrata nei pazienti del Gruppo B rispetto a quanto evidenziato in quelli appartenenti al Gruppo A ( Fig. 6 ). La tendinite del peroniero e del tibiale posteriore è una patologia non solo di pertinenza degli atleti professionisti, ma interessa anche molti soggetti che praticano attività sportiva amatoriale, soprattutto quando l’attività viene praticata saltuariamente e non con regolarità. In linea generale, questa patologia ha una insorgenza subdola, facilmente legata all’atteggiamento posturale del retropiede in iperpronazione, che determina sovraccarico funzionale sui tendini peroniero e tibiale, che dapprima si manifesta con una sinovite e, successivamente, con alterazioni strutturali in grado di condurre alla rottura. Sulla base dei risultati ottenuti in questo studio, è possibile affermare che nel trattamento della tendinite del peroniero e del tibiale posteriore di grado 1 può essere razionalmente utile l’utilizzo dell’integratore alimentare a base di metil-sulfonil-metano, ornitina-alfachetoglutarato, lisina, condroitin-solfato, glucosamina, vitamina C, vitamina E e biotina, in associazione al trattamento conservativo, grazie alla sua dimostrata capacità nel contribuire a ridurre la sintomatologia dolorosa e i tempi di recupero dell’attività sportiva. I risultati di un altro studio, condotto in soggetti con compromissione del comparto articolare della caviglia e del tendine di Achille, sembrano avvalorare l’utilità sia della supplementazione di micronutrienti essenziali, sia della viscosupplementazione con acido ialuronico nei pazienti in cui si riscontra una alterazione di tutto il comparto articolare. Tale tipologia di lesione articolare è tutt’altro che rara nei soggetti sportivi, siano essi amatoriali che professionisti; infatti, il danno tendineo, quando interessa i tendini più strettamente limitrofi alla articolazione, è frequentemente associato a una alterazione della cartilagine articolare. Un esempio classico è rappresentato dalla articolazione della caviglia, una delle articolazioni più complesse del nostro organismo e sede di frequenti patologie che ne com­promettono la funzionalità, come nei casi di danno dovuto a traumi sportivi o a sovraccarico funzionale. La maggior parte delle lesioni articolari alla caviglia sono frequentemente associate a danneggiamento dei tendini e legamenti, tanto che le lesioni capsulo-tendinee o capsulo-legamentose alla caviglia possono evolvere in una instabilità cronica che nel tempo può favorire l’insorgenza dell’artrosi. La compromissione articolare è spesso associata a una tendinopatia dell’achilleo e può essere dovuta o al fisiologico invecchiamento articolare e tendineo oppure, molto più di frequente, e soprattutto negli sportivi, in seguito a traumi e/o a sovraccarico funzionale. Infatti, l’articolazione della caviglia è estremamente sollecitata durante l’attività sportiva, in particolare negli sport di salto, come pallacanestro, calcio, pallavolo, atletica leggera o ginnastica, durante i quali le ricadute dall’alto, i contatti con gli avversari, gli arresti improvvisi su terreni veloci o l’appoggio a terra scorretto durante la corsa, possono rappresentare situazioni a forte rischio di infortunio. Oltre a ciò, è importante sottolineare come la frequente mancanza di riscaldamento da parte degli atleti, soprattutto amatoriali, prima di incominciare l’attività sportiva, costituisca una delle più frequenti concause nell’insorgenza di traumi alla caviglia, sia muscolari che tendinei. I danni articolari provocano dolore e gonfiore immediati e interessano diverse componenti dell’articolazione, quali muscoli, tendini, legamenti, capsula articolare, che, essendo coinvolte nel loro insieme sia nel movimento che nella stabilizzazione e protezione dell’articolazione, in caso di trauma subiscono lesioni che vanno dallo stiramento alla rottura. In situazioni di danno al comparto articolare della caviglia la terapia può essere conservativa o chirurgica, a seconda delle condizioni e dell’età del paziente, o farmacologica, che può prevedere sia la terapia antinfiammatoria che la viscosupplementazione con acido ialuronico iniettato per via intrarticolare. Sulla base delle evidenze cliniche, i migliori risultati nel trattamento non chirurgico di queste affezioni potrebbero essere ottenuti con una combinazione di trattamento conservativo (consistente in un ciclo di 10 sedute di elettroterapia analgesica e tre sedute di onde d’urto), combinato a terapia infiltrativa intrarticolare e nutrizionale.

Proprio allo scopo di verificare tale ipotesi, è stato condotto uno studio per verificare l’effetto del trattamento combinato (trattamento conservativo associato a infiltrazioni intrarticolari di acido ialuronico e supplementazione con micronutrienti essenziali), rispetto alla sola terapia conservativa o alla terapia combinata ma senza supplementazione di micronutrienti. Per la supplementazione è stato utilizzato un integratore alimentare specifico per le patologie tendinee, in quanto a base di micronutrienti essenziali che la letteratura internazionale indica come utili nel ripristino della funzionalità di tendini e legamenti: Metil-sulfonil-metano (MSM), Ornitina-alfa-cheto­gluta­rato (OKG), Lisina, Condroitinsolfato, Glucosamina, Vitamina C, Vitamina E, Biotina); per la terapia infiltrativa intrarticolare è stato impiegato un acido ialuronico con PM compreso tra 800 e 1200 KDa (medio di 1000 KDa) e concentrazione pari all’1,6% (siringhe preriempite monouso contenenti 32 mg di acido ialuronico sale sodico in 2 ml). Lo studio è stato condotto su 42 soggetti sportivi amatoriali di sesso maschile (età media 35 anni), sottoposti a diagnosi strumentale mediante ecografia e risonanza magnetica (RMN). Di questi, 36 pazienti mostravano segni di infiammazione articolare alla caviglia e parziale sofferenza al tendine achilleo, mentre 6 soggetti sono stati esclusi dallo studio, poiché al controllo strumentale evidenziavano lacerazioni strutturali del tendine e/o artrosi di grado 3-4 secondo Kellgren-Lawrence. I 36 pazienti arruolati dopo lo screening iniziale sono stati trattati per un periodo di 30 giorni e suddivisi in tre gruppi omogenei di trattamento: Gruppo A (n. 12 pazienti), messi in terapia conservativa + acido ialuronico (AI) 1,6% (1 infiltrazione i.a. alla settimana per 3 settimane) + 1 bustina da 3,5 g di integratore di micronutrienti essenziali; Gruppo B (n. 12 pazienti) in terapia conservativa + AI 1,6% (1 infiltrazione i.a. alla settimana per 3 settimane); Gruppo C (n. 12 pazienti) trattati solo con la terapia conservativa. Per la valutazione dei risultati è stata utilizzata la scala VAS (0-10 cm) per la sintomatologia dolorosa; inoltre, alla visita finale, è stato chiesto ai pazienti di rispondere a un questionario nel quale si domandava di specificare il tempo trascorso prima di riprendere l’attività sportiva, utilizzando una scala di valutazione che prevedeva il seguente punteggio: 1=ottimo; 2=buono; 3=mediocre; 4=pessimo, dove “ottimo” era la completa ripresa sportiva e “pessimo” il mancato beneficio del trattamento. Al termine dello studio, i risultati hanno evidenziato in tutti e tre i gruppi un miglioramento sintomatologico; tuttavia, nei pazienti del Gruppo A (terapia conservativa + infiltrazione i.a. con AI 1,6% + integratore di micronutrienti essenziali) è stato osservato un più rapido e significativo sollievo dal dolore, rispetto ai gruppi B e C ( Fig. 7 ). Inoltre, al termine dello studio, la percentuale di pazienti che ha ottenuto un punteggio ottimo + buono relativo alla ripresa dell’attività sportiva è risultata significativamente maggiore per i pazienti del Gruppo A rispetto a quelli dei Gruppi B e C, e per i pazienti del Gruppo B rispetto a quelli del Gruppo C ( Fig. 8 ). I risultati dello studio sembrano confermare che tale approccio terapeutico sia in grado di garantire un migliore sollievo dal dolore e un più precoce recupero funzionale rispetto agli approcci tradizionali che non prevedono la supplementazione con micronutrienti. L’evidente riduzione della sintomatologia dolorosa e la maggiore percentuale di pazienti che ha ottenuto un ottimale beneficio in termini di ripresa dell’attività sportiva riscontrata nei pazienti del Gruppo A, conferma che nei soggetti con compromissione all’articolazione della caviglia e tendinite dell’achilleo di grado lieve-moderato, il trattamento costituito da terapia conservativa in combinazione ad AI 1,6%, al regime di 1 infiltrazione intrarticolare alla settimana per 3 settimane, e supplementazione con un integratore di micronutrienti essenziali può rappresentare l’approccio terapeutico di scelta per favorire una più rapida remissione del dolore e ripresa dell’attività sportiva. Volendo trarre delle conclusioni su questo escursus delle metodiche non convenzionali per il trattamento delle tendinopatie, anche associate a compromissione di tutto il comparto articolare, è possibile affermare che, sebbene tali approcci terapeutici non siano ancora validati dalle linee guida, l’esperienza clinica può tuttavia fornire suggerimenti terapeutici che, in molti casi, possono risultare utili nella risoluzioni di queste affezioni. La medicina nutrizionale è in continua evoluzione, come dimostrano i numerosi studi epidemiologici condotti nel mondo sul ruolo dei micronutrienti, sia nel contribuire al benessere generale dell’organismo, sia nel contribuire, a volte in modo sorprendente, a favorire i processi di guarigione – o quantomeno ad accelerarli -, soprattutto in quelle patologie in cui l’aspetto nutrizionale è riconosciuto come essenziale. Gli integratori di micronutrienti rappresentano oggi un valido supporto di complemento alle terapie farmacologiche e conservative tradizionali; il loro impiego, se attuato secondo i criteri corretti di somministrazione, non presenta rischi per la salute degli individui e, al contrario, contribuisce al successo terapeutico. Una considerazione a parte va fatta per l’acido ialuronico, sostanza ampiamente utilizzata nel trattamento del danno alla cartilagine articolare, ma meno frequentemente impiegata per contribuire a risolvere le lesioni tendinee. L’acido ialuronico rappresenta una componente essenziale del liquido sinoviale, presente sia a livello della cartilagine articolare che a livello del tendine. Quest’ultimo aspetto è spesso misconosciuto, per cui l’impiego dell’acido ialuronico nelle compromissioni tendinee viene spesso ignorato. Benché non si possa negare l’efficacia delle infiltrazioni di corticosteroidi, ampiamente utilizzate nella pratica clinica, sarebbe tuttavia necessario che nella valutazione della strategia terapeutica venisse effettuato un attento esame clinico e diagnostico, così da poter valutare l’opportunità dell’impiego dell’acido ialuronico piuttosto che del cortisonico, soprattutto in quei pazienti in cui il danno tendineo è in fase iniziale, e tale da non compromettere ancora la completa funzionalità di tutto il comparto articolare.

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13. Cf. Angelo Ventura, Nobiltà e popolo nella società veneta del '400 e '500, Bari 1964, p. 78; G. De Sandre, Dottori.

14. Infatti a Verona la presenza dei medici in consiglio fu molto più limitata e nel '500 venne anche contestata. Cf. A. Ventura, Nobiltà e popolo, pp. 104, 256 ss. Sull ' organizzazione dell'attività medica a Verona, cf. ora Alessandro Pastore, L'onore della corporazione. Il collegio medico di Verona fra il tardo Quattrocento e gli inizi del Seicento, in AA.VV., Studi di storia per Luigi Ambrosoli, Verona 1993, pp. 7-28.

15. R. Palmer, The Studio.

16. Cf. Gino Luzzatto, Les activités économiques du patriciat vénitien (X e -XIV e siècles), in Id., Studi di storia economica veneziana, Padova 1954, pp. 125-165.

17. I Capitolari delle arti veneziane sottoposte alla Giustizia e poi alla Giustizia Vecchia dalle origini al MCCCXXX, I, a cura di Giovanni Monticolo, Roma 1896, pp. 145-149. Cf. Richard Mackenney, Tradesmen and Traders. The World of the Guilds in Venice and Europe c. 1250 - c. 1650, London 1987, p. 13. Sulle deliberazioni del 1281 e 1321 (edite in I Capitolari delle arti veneziane, I, pp. 270-271, 342-344), cf. Guido Ruggiero, Patrizi e malfattori. La violenza a Venezia nel primo Rinascimento, Bologna 1982, pp. 92 ss.; Giuseppe Ongaro, La medicina nello Studio di Padova e nel Veneto, in AA.VV., Storia della cultura veneta, 3/III, Dal primo Quattrocento al Concilio di Trento, Vicenza 1981, pp. 92 ss. (pp. 75-134).

18. Giorgio Cosmacini, Storia della medicina e della sanità in Italia dalla peste europea alla guerra mondiale, 1348-1918, Bologna 1992 5, pp. 29-30. Sull'Alderotti rimane fondamentale Nancy G. Siraisi, Taddeo Alderotti and His Pupils. Two Generations of Italian Medical Learning, Princeton, N.J. 1981.

19. I Capitolari delle arti veneziane, I, pp. 282-283. Cf. Carlo Maria Cipolla, La professione medica in Toscana nel 1630, in Id., Contro un nemico invisibile. Epidemie e strutture sanitarie dell'Italia del Rinascimento, Bologna 1986, pp. 297-298 (pp. 273-324).

20. Cf. G. Ruggiero, The Status of Physicians, pp. 179 ss.

22. Reinhold C. Mueller, Aspetti economici della peste a Venezia nel Medioevo, in AA.VV., Venezia e la Peste. 1348-1797, Venezia 1979, pp. 71-76; Andrea Zannini, Burocrazia e burocrati a Venezia in età moderna: i cittadini originari (sec. XVI-XVIII), Venezia 1993, pp. 25-32. Si vedano le concessioni di cittadinanza a medici del secolo XIV in I Capitolari delle arti veneziane, I, pp. 297-298, 314-315. Interessante condanna di un medico per violazione, forse involontaria, delle leggi sulla cittadinanza ed il commercio, ibid., p. 323.

23. Cf. Karl J. Von Beloch, Bevölkerungsgeschichte Italiens, III, Berlin 1961, pp. 3-5; Frederic C. Lane, Storia di Venezia, Torino 1978, pp. 23-27, 532-533; R.C. Mueller, Aspetti economici della peste, pp. 71-76, 93-96.

24. Cf. Gino Luzzatto, Il costo della vita a Venezia nel Trecento, in Id., Studi di storia economica veneziana, Padova 1954, pp. 285-297; G. Ruggiero, The Status of Physicians.

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Il laureato in Medicina Veterinaria deve avere acquisito e approfondito le interrelazioni esistenti tra i contenuti delle scienze di base e quelli delle scienze cliniche, zootecniche e di ispezione degli alimenti di origine animale nel rispetto della complessità che è propria dello stato di salute e benessere animale e della tutela del consumatore, avendo particolare riguardo all'interdisciplinarietà della medicina veterinaria. 1. conoscere e comprendere l'organizzazione biostrutturale fondamentale degli organismi e dei processi cellulari di base degli animali e dei vegetali; 2. conoscere nozioni fondamentali di biomatematica, utili per uno sviluppo di logiche e strumenti quantitativi per definire e caratterizzare i fenomeni biomedici, e di fisica per comprendere la biomeccanica, la cinetica e la statica anatomo-clinica nonché i principi della dinamica dei fluidi, dell'acustica, dell'ottica e dei fenomeni elettrici applicabili alla cellula e alla trasmissione dell'impulso elettrico in organi, apparati e sistemi dell'animale; 3. possedere competenza informatica utile alla gestione dei sistemi informativi dei servizi, alla consultazione di banche dati e all'educazione professionale continua; 4. conoscere, interpretare e comprendere l'organizzazione morfo-strutturale degli animali di interesse medico veterinario, anche in relazione ad applicazioni anatomo-cliniche, dal livello anatomico a quello istologico sino ai principali processi tramite i quali gli organismi si generano, si accrescono, si sviluppano e si organizzano in tessuti, organi, apparati e sistemi. 5. conoscere i fondamenti di chimica per comprendere i meccanismi molecolari e biochimici che stanno alla base dell'intima biostruttura, dei processi vitali delle cellule e delle loro funzioni metaboliche; 6. conoscere i fenomeni e i meccanismi associati alle funzioni cellulari e degli organi del corpo animale, la loro integrazione dinamica in apparati e sistemi e i meccanismi generali di controllo in condizioni normofunzionali; 7. conoscere i meccanismi di espressione dell'informazione genetica a livello cellulare e molecolare e di popolazioni animali, per comprendere le basi genetiche della biodiversità anche in funzione del miglioramento genetico degli animali in produzione zootecnica, al riconoscimento di specie e razze di animali di interesse medico veterinario inclusa l'indagine genetica, diagnostica e predittiva, utile per l'eradicazione di malattie legate a polimorfismi genici di suscettibilità o resistenza: es.scrapie ovina; 8. conoscere la struttura e funzione dei microorganismi, il rapporto tra microorganismi-ospite e relativi meccanismi di difesa immunitaria; saper formulare la diagnosi, la profilassi e la terapia delle malattie infettive e parassitarie degli animali domestici e delle specie aviari per fornire le basi per il controllo delle malattie infettive e parassitarie con particolare riferimento alle zoonosi anche di origine alimentare; 9. conoscere i fondamenti dell'epidemiologia per lo studio della distribuzione e frequenza di malattie, del loro decorso nella popolazione animale; 10. conoscenza delle cause di malattia negli animali, per comprendere e decodificare i meccanismi patogenetici e fisiopatologici fondamentali; 11. possedere un'adeguata conoscenza sistematica delle malattie più rilevanti dei diversi organi, apparati e sistemi, sotto il profilo eziopatogenetico, fisiopatologico e clinico, nel contesto di una visione unitaria e globale della patologia animale e la capacità di valutare criticamente e correlare tra loro i sintomi clinici, i segni fisici, le alterazioni funzionali rilevate nell'animale con le lesioni anatomopatologiche, interpretandone i meccanismi patogenetici e approfondendone il significato clinico e/o della sicurezza alimentare; 12. possedere la capacità di applicare correttamente le metodologie strumentali per rilevare i reperti clinici, funzionali e di laboratorio, interpretandoli criticamente anche sotto il profilo fisiopatologico, ai fini della diagnosi e della prognosi; 13. conoscere le norme deontologiche e di quelle connesse alla responsabilità professionale, valutando criticamente i principi etici che sottendono le diverse possibili scelte professionali e la capacità di sviluppare un approccio mentale di tipo interdisciplinare, approfondendo la conoscenza delle regole e dinamiche che caratterizzano il lavoro di gruppo; 14. conoscere la deontologia, la bioetica e la legislazione veterinaria per fornire le conoscenze necessarie per svolgere l'attività professionale nel rispetto del dettato normativo nazionale e comunitario, ai fini della tutela della salute pubblica, della sanità animale e dell'ambiente; 15. conoscere le diverse classi dei farmaci e dei tossici, i meccanismi molecolari e cellulari e la loro azione, i principi fondamentali della farmacodinamica e della farmacocinetica e la conoscenza degli impieghi terapeutici dei farmaci, le interazioni farmacologiche e i criteri di definizione degli schemi terapeutici, nonché la conoscenza dei principi e dei metodi della farmacologia clinica, compresa la farmacosorveglianza, degli effetti collaterali e dell'uso improprio per migliorare in modo fraudolento prestazioni sportive (doping) o produttive (ripartitori di energia). 16. capacità di proporre le diverse procedure di diagnostica per immagine, di interpretare i referti nonché la conoscenza delle indicazioni e delle metodologie per l'uso di mezzi di contrasto e inoltre la capacità di proporre l'uso terapeutico delle radiazioni ed i relativi principi di radioprotezione; 17. conoscere i quadri anatomopatologici, le lesioni cellulari, tessutali e d'organo e loro evoluzione in rapporto alle malattie più rilevanti a carico dei diversi organi, apparati e sistemi e dell'apporto dell'anatomopatologo al processo decisionale clinico, con riferimento all'utilizzazione della diagnostica cadaverica, istopatologica e citopatologica anche con tecniche biomolecolari, nella diagnosi, prevenzione, prognosi e terapia delle malattie del singolo animale o di gruppi di animali, nonché la capacità di interpretare i referti anatomopatologici; 18. possedere un'approfondita conoscenza dello sviluppo tecnologico e biotecnologico più evoluti in uso in medicina veterinaria 19. conoscere le problematiche sanitarie territoriali acquisite da esperienze pratiche di formazione diretta sul campo; 20. conoscere le emergenze sanitarie da eco-rischi climatico - ambientali; 21. conoscere gli alimenti zootecnici, le tecniche mangimistiche e la nutrizione degli animali in produzione zootecnica e d'affezione; 22. conoscere i sistemi e gli ambienti di allevamento, la zoognostica, l'etologia e l'ecologia per fornire strumenti scientifici per una corretta gestione sanitaria degli animali in produzione zootecnica, per la tutela del benessere animale e del consumatore e nel rispetto dell'ambiente; 23. conoscere le cause ed i meccanismi patogenetici delle malattie e delle principali reazioni degli organismi animali in risposta a queste per fornire le basi per impostare correttamente la diagnosi e la terapia; 24. conoscere i processi produttivi e di trasformazione degli alimenti di origine animale per identificare e prevenire i rischi sanitari per la salute umana derivanti dal consumo di alimenti di origine animale; 25. conoscere la sintomatologia, la fisiopatologia d'organo, le tecniche diagnostiche ancillari e la terapia delle malattie di interesse medico e chirurgico per formulare la diagnosi ed impostare la terapia per la cura delle malattie degli animali di interesse medico veterinario 26. conoscere la fisiologia e fisiopatologia della riproduzione negli animali, della fecondazione naturale e artificiale incluso il trapianto embrionale, del parto, delle patologie riproduttive e neonatali per la gestione riproduttiva degli animali e per la diagnosi e la cura delle malattie dell'apparato riproduttore; 27. conoscere le principali malattie degli animali da laboratorio e delle specie esotiche; 28. possedere nozioni di acquacoltura e di ittiopatologia;

I laureati nel corso di laurea magistrale in Medicina Veterinaria svolgeranno attività pratiche nei vari ruoli ed ambiti professionali clinici, ispettivi e zootecnici. Ai fini indicati i laureati della classe dovranno avere acquisito specifiche professionalità nel campo della medicina interna, della chirurgia, dell'ostetricia e ginecologia, delle malattie infettive, delle malattie parassitarie e dell'anatomia patologica nonché in ambito zootecnico e nel settore dell'ispezione degli alimenti di origine animale, svolgendo attività formative professionalizzanti. La formazione pratica assume la forma di un tirocinio pratico di 30 CFU, svolto a tempo pieno, sotto il controllo diretto dei docenti o dell'organismo competente, della durata non superiore di sei mesi sul totale di cinque anni di studi, come previsto dalla DIRETTIVA 2005/36/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 7 settembre 2005 relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali. Il tirocinio è da svolgersi in modo integrato con le altre attività formative del corso presso infrastrutture didattico-assistenziali universitarie, strutture del sistema sanitario nazionale (ASL, IZS), stabilimenti di macellazione e di trasformazione di alimenti di origine animale, allevamenti animali in produzione zootecnica, mangimifici, canili e gattili. Le conoscenze e la capacità di comprensione acquisite verranno verificate periodicamente mediante prove scritte e/o orali e/o pratiche.

Capacità di applicazione.

Il laureato magistrale in Medicina Veterinaria dovrà aver acquisito: 1. capacità di raccogliere, in modo autonomo, l'anamnesi ed eseguire un esame clinico e clinico strumentale, accertamenti diagnostici su fluidi biologici,su tessuti e cellule, sia intravitam sia postmortem, per valutare lo stato di salute, di malattia e di benessere dell'animale singolo o di gruppi di animali, anche in considerazione dei rischi zoonosici connessi, approfondendo le interrelazioni esistenti tra i contenuti delle scienze di base e quelli delle scienze cliniche per arrivare a pronunciarsi in una diagnosi, in una prognosi e per proporre interventi terapeutici, medici e chirurgici, idonei a rimuovere lo stato di malattia; 2. capacità di rilevare e valutare autonomamente la salubrità degli alimenti di origine animale nonché applicare le misure igieniche di filiera da adottare nel processo produttivo, di trasformazione e di conservazione degli alimenti per garantirne la qualità e la sicurezza per prevenirne alterazioni che possono pregiudicare la salute dell'uomo; 3. promuovere lo sviluppo della zootecnia ed applicare le conoscenze tecniche di alimentazione ed di allevamento degli animali in produzione zootecnica per il rispetto del benessere animale e per la difesa dell'ambiente; 4. capacità di progettare e pianificare interventi di sanità pubblica veterinaria sia in condizioni ordinarie sia in stato di emergenza; 5. applicare norme di deontologia e di legislazione veterinaria nazionale e comunitaria; La coniugazione della conoscenza in abilità è maturata e sviluppata durante tutto il percorso curricolare ed in particolar modo è affinata e tradotta nel saper fare nei periodi di orientamento e di tirocinio. La verifica delle abilità sarà valutata mediante prove pratiche in itinere.

Autonomia di giudizio.

Il laureato magistrale in medicina veterinaria deve saper agire, nella pratica quotidiana, in piena autonomia di giudizio nell'esercizio della professione, supportato dalle proprie conoscenze, competenze e abilità, per migliorare la qualità della cura, del benessere degli animali e della salute pubblica. E' consapevole delle proprie responsabilità etiche nei confronti del singolo animale o di gruppi di animali, del cliente e della comunità, conscio anche del fatto che le proprie decisioni professionali possono avere ripercussioni decisive sull'ambiente e sulla società, anche in assenza di un quadro informativo completo. L'autonomia di giudizio è verificata e valutata mediante prove pratiche e di simulazioni di contesto (episodi di tossinfezioni alimentari in casi singoli e nella ristorazione collettiva, emergenze epizootiche, rischi zoonosici, ecc.) in cui il laureato risolve in modo indipendente le varie problematiche che investono la figura del medico veterinario.

Capacità di apprendimento.

Il Laureato in Medicina Veterinaria deve: possedere un'adeguata esperienza nello studio indipendente e nella organizzazione della propria formazione permanente e avere la capacità di effettuare autonomamente una ricerca bibliografica presso banche dati e siti web di aggiornamento professionale. Deve aver assimilato la capacità di effettuare criticamente la lettura di articoli scientifici derivante anche dalla conoscenza della lingua inglese che gli consenta la comprensione della letteratura internazionale e l'aggiornamento. Al termine del "curriculum studiorum" il laureato magistrale in medicina veterinaria avrà conseguito un bagaglio culturale che gli consentirà di proseguire nel 3° ciclo degli studi universitari: dottorato di ricerca, scuole di specializzazione, Master Universitario di 2° livello. Le verifiche dell'apprendimento sono svolte in itinere,esami di profitto, e terminano con la valutazione della prova finale.

Abilità comunicative.

Il Laureato in Medicina Veterinaria deve: 1. saper comunicare efficacemente con clienti, con persone non esperte, con colleghi ed Autorità in merito a argomenti medico-veterinari, di base e specialistici, e deve essere in grado di ascoltare e rispondere con atteggiamento consono alla situazione, seppur difficile, utilizzando un linguaggio appropriato in rapporto al contesto e all'interlocutore. 2. saper comunicare in lingua inglese, sia in forma scritta sia in forma orale, circa argomenti medico-veterinari di base e specialistici. Le abilità comunicative sono verificate e valutate mediante discussione di casi e di metodologie nell'ambito delle esercitazioni, dell'orientamento, dei tirocini, degli esami di profitto e della prova finale.

Prova finale.

La prova finale si concretizza nella presentazione e discussione, davanti alla Commissione di Laurea, di un elaborato scritto, definito tesi, strutturato secondo le linee di una pubblicazione scientifica, preparato autonomamente dal laureando sotto la supervisione di un relatore e riguardante uno specifico argomento delle Scienze Veterinarie. La Commissione di laurea prima di assegnare il voto deve approvare l'elaborato. Il voto di laurea viene assegnato dalla Commissione di Laurea in centodecimi. Gli esami di Laurea sono pubblici. La proclamazione ha luogo al termine dei lavori della Commissione di Laurea. Corso di medicina in inglese.

Abbiamo parlato di tutte le PCR: c’è una grossa diatriba per poter calcolare il numero di molecole finali partendo dal numero di molecole iniziali. Posso quantizzare un prodotto di PCR a patto che conosca quante molecole iniziali ho messo nella reazione, l’efficienza di amplificazione (in teoria ad ogni ciclo il DNA si duplica e corrisponde ad un’efficienza 100%: molto spesso l’efficienza di amplificazione non è 100%). Quali sono i motivi per cui l’efficienza non è al 100%?

Dipendono essenzialmente da come è fatto il primer. Immaginiamo di avere 100 molecole per studio ed avere un’enorme quantità di primer perché in effetti la reazione è a due, tra il bersaglio e il primer. Il primer è sempre in eccesso rispetto al DNA o cDNA (da 10 a 100 volte in più) perché non vogliamo che la reazione della PCR termini a causa dell’esaurimento del primer e per facilitare gli incontri tra il primer e il bersaglio (è questione di cinetica), a meno che non stiamo facendo la PCR asimmetrica in cui uno dei due primer è stato volutamente messo in quantità limitata perché vogliamo amplificare solo uno dei due filamenti.

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