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Molti medici ottenuta la laurea proseguono gli studi per diventare specialisti e alla fine possono conseguire il diploma di specializzazione.

I corsi di specializzazione hanno durata pluriennale ( variano dai 2 ai 5 anni a seconda del tipo di corso scelto) e comprendono insegnamenti teorici e pratici, esami annuali e la discussione finale di una tesi di specializzazione. Alla fine viene rilasciato un diploma di specializzazione con l’acquisizione di un numero di crediti compreso tra 300 e 360. La frequenza è solitamente obbligatoria. L’ammissione alle scuole di specializzazione è subordinata al superamento di un esame, che consiste in una prova scritta per accertare la cultura generale della propria area e in un’eventuale prova orale sulle medesime tematiche di quella scritta. L’ingresso purtroppo è a numero chiuso e i posti disponibili sono sempre pochi rispetto alle richieste. Dopo di questa, la formazione del medico può proseguire: dopo anni di studi e di esperienze in un dato settore, per esempio, un chirurgo ortopedico può definirsi chirurgo della mano, anche se queste “iperspecializzazioni” non sono certificate in Italia da esami o da diplomi. Di recente istituzione è il corso di formazione per medici in medicina generale: si tratta di un corso biennale che comprende soprattutto esercitazioni pratiche in medicina, chirurgia, ostetricia e pediatria. Al termine di questo corso il medico può conseguire un attestato di formazione, che gli consente di esercitare l’attività professionale nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale. Secondo la legge, il titolo di specialista può essere rilasciato esclusivamente dalle università; in passato, i corsi di specializzazione erano numerosissimi (quasi 150), ma attualmente la CEE ha stabilito un elenco di specializzazioni comuni a tutti o ad alcuni paesi: il numero di specializzazioni che possono essere conseguite in Italia è così sceso a 17 e contemporaneamente è stata istituita la facoltà di odontoiatria. Diversi dalle specializzazioni sono gli attestati e i certificati rilasciati da scuole private o associazioni: alcuni di indubbio valore, altri no. Alcuni di questi attestati vengono rilasciati senza che il medico superi un esame; talvolta, diplomi altisonanti vengono concessi al termine di un corso di poche ore, dietro pagamento di una tassa di iscrizione. La specializzazione non è comunque indispensabile per svolgere la professione medica: in Italia, per esempio, un medico abilitato e iscritto all’Ordine, può esercitare in tutte le branche dell’attività medica (tranne l’anestesiologia, la radiologia e l’odontoiatria). Così, può svolgere la sua attività professionale come ostetrico e definirsi tale (ma non può attribuirsi il titolo di specialista). D’altra parte, molti medici non specialisti sanno curare fin troppo bene i propri pazienti perché un diploma di specializzazione non valuta la personalità e l’umanità del medico.

Ordine dei medici.

L’ordine dei medici è l’organismo ufficiale incaricato di vegliare sulla rigorosa osservanza dei doveri e delle norme deontologiche in vigore nella professione medica. In particolare, si occupa della regolamentazione dei rapporti dei medici con i colleghi e i malati. Si tratta di una giurisdizione interna alla professione, indipendente dalla legge nel senso più generale del termine. Molti sono i Paesi dotati di un Ordine dei medici o un organismo equivalente: oltre all’Italia, Belgio, Germania, Canada, Danimarca, Francia, Grecia, Lussemburgo, Regno Unito, Spagna, Stati Uniti, Svizzera. L’Ordine dei medici contribuisce a regolamentare l’esercizio della professione medica su ciascun territorio nazionale e possiede una competenza disciplinare.

La laurea in Medicina? Meglio prenderla in Romania.

La Romania è il paese in cima alla lista delle nazioni scelte dagli aspiranti medici italiani.

Medicina e Medicina veterinaria in lingua francese e inglese nelle università in Romania.

La Facoltà di Medicina Farmacia e Odontoiatria è nata nel 1991 e si inserisce nella struttura della Western University “Vasile Goldis” di Arad, le cui facoltà erano state fino a quel momento prevalentemente di carattere umanistico.

Nell’anno accademico 2008 stabilire l’educazione medica in francese e in inglese, è stato un grande risultato, come testimoniano i ritrovamenti che fanno gli studenti che hanno scelto di iscriversi nella nostra facoltà. L’intero sforzo accademico è focalizzata sullo sviluppo di laureati con adeguata formazione nella ricerca medica e scientifica, sempre nel rispetto delle norme europee ed internazionali. Il corso di studi è supportato da una moderna infrastruttura, che copre sia la necessità di strutture educative, risorse tecniche a livello europeo, biblioteca e servizi per le attività culturali e sociali: i crediti da acquisire sono 360 in 6 anni. Oggi si registra la nascita di nuove discipline: neurobiologia, Gerontologia – Geriatria, terapie complementari, terapia del dolore, tecniche di rianimazione di emergenza pre-ospedaliera – in linea con i più recenti risultati scientifici. L’Università, attraverso il Dipartimento di Relazioni Internazionali e Senato che supporta la VGWU di Arad, ha favorito lo sviluppo di accordi di cooperazione internazionale per la mobilità di docenti e studenti per aiutare ad aumentare il rendimento scolastico e la comunità scientifica accademica della facoltà.

Le Competenze professionali acquisite con il corso di laurea in Medicina in Romania sono:

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Variazione orario CdL in Fisioterapia 1°anno (dr.ssa Martini)

La lezione di "Igiene" prevista il 17/5/2018 ore 08.30/11.30 è posticipata al 23/5/2018 stesso orario in aula B.

Variazione Orario CdL in Logopedisti / Igienisti Dentali (Prof.ssa P.Bagnarelli)

La lezione di Microbiologia prevista il 24 Maggioore 8.30/10.30.

è anticipata al 15 Maggio stesso orario aula A Polo Eustachio.

rinvio lezioni CdL Infermieristica 3° anno (Prof.ssa Carle)

Si comunica che le lezioni di Statistica della Prof.ssa Carle del 12 e 19 aprile sono rinviate al 17 maggio ore 8.00/11.00 in aula E ed al 24 maggio ore 10.00/13.00 in aula S.

variazione orario CdLMCU Medicina 1°anno (Prof.ssa Mazzanti)

Si comunica che il 18 maggio la Prof.ssa Mazzanti anticiperà la lezione di Biochimica Metabolica mutuata con il CdLMCU Odonto del giorno 24 maggio ore 8.30/11.00, l'attività di AFP prevista il 18 maggio è rinviata alla mattinata del 24 maggio in aula R.

Variazione orario lezioni CdL in Odontoiatria 1°anno (prof. Principato)

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Am uN acvariu cu pesty gupy …. si mi-au mirit foarte mult si nu stiu din ce cauza …… acestia ….se retrag intrun colt al acvariului atunci cand inoata se misca tot corpul nu numai coada ……… si daca inoata pe sus … acesta cand se opreste cade pe pietris (( dc ajutatima va rog mult.

Deci am mari probleme cu acvariul…s-a depus o “mazga” pe sticla…chiar daca spat si schimb apa in intregime…dupa ce curat mizeria..apare inapoi in parcurs de 3-4 zile …si nu e singura problema..(add maryus_kill3r…va rog frumos) Multumesc!

In acvariul meu a aparut o boala ciudata care nu are nici una din simptomele descrise mai sus. Pestii sunt bine si apoi in decurs de cateva ore devin retrasi, ceilalti pesti se reped asupra lor si-i cigulesc apoi dupa circa trei ore mor. Ma puteti ajuta spunandu-mi ce sa fac?

am si eu o probleba cu carasi de 2 zile mi au aparut pete albe pe ei de 1 mm imi puteti da un sfat ce sa fac va rog.

PT MARIUS daca mazga aia e transparenta si arata ca o piftie:) sau ca o gelatina meduza sau ce vrei tu… si isi pierde forma cand o scotI din apa si Miroase urat a carne derscompusa ( mortaciune:)) ) este defapt proteina descompusa prin putrefactie si nu prin digestie este din cauza hranei pt pesti data in exces mai ales at cand acvariul nu este ciclat … vesi ciclare si pt inceput macar nu exagera cu hrana pt ca mediul nu este gata sa preia atata proteina…succes!

pt florin. ( nu stiu ce sanse ar mai avrea daca deja sunt in stadiul asata incearca sa iai pesti sanatosi si respecta cteva minime norme de igiena nu baga pesti sanatosi cu cei bolnavi drateaza-i cu omnipur sau verde de malachit 9atentie la doza. ) pe toti nou venitii in acvariudaca acvriul a fost contaminat dezinfecteaza-l si RECICLEAZA_L … plus ai grija la temperatura si la schimburile de apa apa proaspata sa fie la aceeasi temp cu ce din acv app si mai ales daca e acv mic sa nu treaca o saptamana in care sa nu schimbi cel putin 20 % din apa.

nu mazga are culoare maro si e ffff bine lipita pe sticla…sunt alge cred…si nu pot sa le scot nici daca dau su peria de farma!!

da asta e cam nasol … eu cand eram mic ( de 12 ani am dat cu hartie abraziva (smirghel:)) ) ) si am gariat acvariul ca sa scap de nenorocitele alea:)) daca reusesti sa-ti dai seama de ce apar de obicei lumina prea putina si acvariu prea mic(suprapopulat) si sa elimini cauza ar fi ideal.

bai da am incercat cu toate solutiile posibile: de spalat vase,soda caustica,hipoclor,sapun lichid,solutii de spalat pe jos, de spalat geamurile mai aveam o solutie care imoaie pe ce pui adica jegu il inmoaie ….cu nimic nu merge sunt disperatmi-au zis de la magazin ca sa imi iau pleco sau ancistrus ca iaia o curata …am luat 3 pleco si 2 ancistrus si nimik….help.

buna am luat de curand un acvariu si 3 perechi de guppi si xifo, plus 2 sanitari, plus filtru cu pompa de aer, termomentru si incalzitor. au murit cate o pereche din fiecare, dupa un comportament similar, inot dezordonat, pierderea echilibrului. ce ma sfatuiti sa fac? multumesc.

da ar mai fi niste lame speciale de curatat geamu de bbl eu am unele de la o firma mai necunoscuta:) si de reconditionat acv si un sterilisator uv dar doar daca alea se inmultesc prin spori care plutesc in apa ca ala omoara doar ce vine in el…. de curiozitate cati litri are acv?

are 60 de l si azi l-am spalat fff bine din nou….si am gasit o substanta cu care s-au luat…dar au mai ramas in colturi cateva puncte…si sigur se v-a imultii iarasi.

dorel_cucu@yahoo.com baga id d mes daca vrei.

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IL RIMBORSO VIENE EROGATO ENTRO IL TERMINE ULTIMO DEL 31 DICEMBRE 2018.

A breve sarà pubblicato il prospetto dei rimborsi erogabili.

Nel caso di richiesta di passaggio di corso, ovvero di iscrizione ad altro corso UniSR, l’importo versato per il corso precedente viene tenuto valido per il nuovo corso di laurea con le relative eventuali compensazioni.

√Modulo di Rinuncia agli Studi per neoimmatricolati.

DISABILITA’ E DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO.

I candidati disabili, ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104, così come modificata dalla legge n.17/1999 ammessi all’immatricolazione dovranno fare esplicita richiesta di poter fruire degli eventuali provvedimenti dispensativi e compensativi di flessibilità didattica. I candidati rientranti nell’ambito di applicazione della legge 8 ottobre 2010, n. 170 recante Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico, potranno richiedere le agevolazioni previste dal D.M. del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca n. 5669 del 12 luglio 2011.

Per presentare le richieste occorre scaricare e consegnare unitamente alla documentazione necessaria per l’immatricolazione online il modulo disponibile online completo di Allegati come previsto nel modulo stesso.

SORVEGLIANZA SANITARIA E MEDICINA PREVENTIVA.

Tutti gli studenti immatricolati al CdL in Ricerca Biotecnologica in Medicina sono tenuti ad assolvere agli obblighi previsti per la sorveglianza sanitaria. La procedura e la modulistica sono disponibili al link sotto riportato. Per qualsiasi dubbio e/o chiarimento occorre rivolgersi direttamente ai contatti del Servizio di Medicina Preventiva.

Per informazioni in merito alla procedura di immatricolazione scrivere a immatricolazioni.biotecnologie@unisr.it.

Medicina e Chirurgia - AVVISO DI RETTIFICA DELLA GRADUATORIA (6/4/2018)

Corso di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia.

AVVISO DI RETTIFICA DELLA GRADUATORIA (6/4/2018)

Si comunica che è stato riscontrato un elemento di ambiguità nel quesito avente codice W00026, somministrato nella sessione di sabato 17 marzo 2018, ore 10.00.

Poiché il quesito presenta due alternative parimenti valide, risulta essere non conforme alle regole della selezione, in base alle quali ogni quesito deve prevedere una e una sola risposta inequivocabilmente esatta.

In conformità con la procedura prevista dal bando di concorso, limitatamente alla sessione d’esame in cui è stata somministrata la suddetta domanda, si è reso necessario neutralizzare il quesito in oggetto e sostituirlo con il corrispondente quesito di riserva, contrassegnato dal codice W00064.

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• Endocrinologia e malattie del Ricambio e ASP Palermo P.O. Civico Partinico;

• Geriatria e ASP Palermo;

• Geriatria e Fondazione ICS Maugeri Pavia;

• Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e ASP Palermo;

• Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e ASP Trapani P.O. Sant’Antonio Abate;

• Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e la Casa di Cura Villa Maria Eleonora.

• Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e la Casa di Cura Noto Pasqualino Palermo.

Malattie dell’Apparato Digerente e ASP n° 2 Caltanissetta, P.O. S. Elia.

• Malattie Infettive e Tropicali e ASP Palermo.

• Malattie Infettive e Tropicali e USMAF-SASN presso Ministero della Sanità.

• Medicina del Lavoro e ASP Palermo.

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BIBLIOGRAFIA.

Abbassian A et al.: Ankle ligament injuries. Br J Hosp Med (Lond). 2008; 69 (6): 339-343. Ameye LG et al.: Osteoarthritis and nutrition. From nutraceuticals to functional foods: a systematic review of the scientific evidence. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R127 (doi: 10.1186/ar2016). Bank RA et al.: Lysylhydroxylation and non-reducible crosslinking of human supraspinatus tendon collagen: changes with age and in chronic rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis. 1999; 58 (1): 35-41. Cynober L: Ornithine α -Ketoglutarate as a Potent Precursor of Arginine and Nitric Oxide: A New Job for an Old Friend. J Nutr. 2004; 134 (10 Suppl): 2858S-2862S. Cynober LA: The use of α-ketoglutarate salts in clinical nutrition and metabolic care. CurrOpin ClinNutrMetab Care. 1999; 2(1): 33-37. D’Avola G: Un nuovo approccio terapeutico nel trattamento delle lesioni tendinee e legamentose di spalla di sportivi. Osteoartrosi.it 2007; 2: 2-5. Garrick JG et al.: The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin Sports Med. 1988; 7 (1): 29-36. Gonzalez Santander R et al.: Effects of “in situ” vitamin E on fibroblast differentiation and on collagen fibril development in the regenerating tendon. Int J Dev Biol. 1996; Suppl 1: 181S-182S. Guelfi M: Una nuova opportunità terapeutica nella patologia da sovraccarico funzionale del ginocchio. Il Medico Sportivo 2007; 2: 25. Horisberger M et al.: Posttraumatic ankle osteo­arthritis after ankle-related fractures. J Orthop Trauma. 2009; 23 (1): 60-67. Khosla SK et al.: Dietary and viscosupplementation in ankle arthritis. Foot Ankle Clin. 2008; 13 (3): 353-361. Magnuson BA et al.: Pharmacokinetics and Distribution of [35S] Methylsulfonylmethane following Oral Administration to Rats. J Agric Food Chem. 2007; 55 (3): 1033-1038. McKeon PO et al.: Interventions for the prevention of first time and recurrent ankle sprains. Clin Sports Med. 2008; 27 (3): 371-382. Pacheco-Alvarez D et al.: Biotin in Metabolism and Its Relationship to Human Disease. Arch Med Res.2002; 33 (5): 439-47. Russell JE et al.: Ascorbic Acid Requirement for Optimal Flexor Tendon Repair in Vitro. J Orthop Res. 1991; 9 (5): 714-9. Tham SC et al.: Knee and ankle ligaments: magnetic resonance imaging findings of normal anatomy and at injury. Ann Acad Med Singapore. 2008; 37 (4): 324-329. Valovich McLeod TC: The effectiveness of balance training programs on reducing the incidence of ankle sprains in adolescent athletes. J Sport Rehabil. 2008; 17 (3): 316-323. Woods K: Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Sports Med. 2007; 37 (12):1089-1099. Yeung MS et al.: An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994; 28 (2): 112-116. Zoppi U: Ruolo della terapia combinata in soggetti con compromissione del comparto articolare della caviglia e del tendine di Achille. Il Medico Sportivo 2009;1: 20-21. Zoppi U.: Tendinite cronica del tibiale posteriore negli sportivi:terapia fisica in confronto al trattamento con un nuovo integratore di micronutrienti essenziali. Il Medico Sportivo 2009; 1:18-19. Zoppi U.: Un nuovo approccio al trattamento della tendinite dei peronieri e del tibiale posteriore nei pattinatori amatoriali. Il Medico Sportivo 2007; 2:26.

LA RIABILITAZIONE DELLE TENDINOPATIE.

L’obiettivo del trattamento è rimuovere il dolore e recuperare la funzione (lavorativa o sportiva), evitare la rottura del tendine e l’intervento chirurgico, prevenire le recidive.

Una volta instauratasi la patologia tendinea è necessario porre una corretta diagnosi e classificare lo stadio della patologia in base alla clinica e alla diagnostica per immagini. Il trattamento delle tendinopatie è infatti generalmente basato sulla gravità delle stesse: nei gradi più lievi (1°) viene consigliato il riposo e viene, quasi sempre invariabilmente, prescritto un trattamento farmacologico con FANS o analgesici per ridurre la sintomatologia dolorosa; nelle forme più importanti (2°-3°) è utile associare alle terapie farmacologiche e strumentali un trattamento riabilitativo e ortesico. è tuttavia necessario sottolineare come le tendinopatie di 1° grado, pur potendole considerare lesioni minime, necessitano comunque di grande attenzione da parte del medico, perchè una loro sottostima può aggravarne la prognosi e i tempi di guarigione. Nelle patologie tendinee di 4° grado (cioè in presenza di completa rottura tendinea) l’approccio deve essere chirurgico. La maggior parte degli autori è dunque concorde nel preferire, almeno come primo tentativo, un approccio di tipo riabilitativo: le più recenti statistiche dimostrano successi a breve e medio termine nel 90% dei casi; tuttavia le recidive possono insorgere nel 26% dei pazienti, mentre fino al 40% lamenta disturbi prolungati nel tempo. I più comuni metodi di trattamento conservativo comprendono il riposo, i FANS e le terapie farmacologiche locali, le infiltrazioni, le terapie fisiche strumentali e l’esercizio muscolare. Il riposo e l’immobilizzazione da un lato favoriscono l’attenuazione del sintomo “dolore”, dall’altro hanno un effetto negativo sul metabolismo e sulle proprietà di forza e resistenza dell’unità muscolo- tendine-osso. Un programma di rinforzo muscolare eviterà l’instaurarsi di una ipotonotrofia da inattività che lascerebbe ulteriormente l’articolazione in balia dei minimi stress. Vengono arbitrariamente riconosciuti tre momenti nel processo di lesione/guarigione di un tendine:

la fase infiammatoria la fase della sintesi di collagene la fase di rimodellamento biologico e biomeccanico.

La prima fase (di reazione infiammatoria) è caratterizzata dall’afflusso di sostanze vasoattive, fattori chemiotattici ed enzimi. La seconda fase si caratterizza per l’inizio del processo riparativo ad opera di cellule differenziate in senso fibroblastico che originano dalla guaina tendinea e dalla matrice extracellulare e che producono collagene: l’orientamento delle fibre collagene viene però determinato in modo casuale, non garantendo alla struttura neoformata caratteristiche appropriate di resistenza. Se il tessuto viene però adeguatamente stimolato (terza fase, il rimodellamento), le fibre collagene assumono verso in direzione della linea di forza muscolare e il tessuto si irrobustisce e distribuisce in maniera ottimale le forze tensive che su esso agiscono.

Fasi dell’approccio terapeutico.

1° fase: il controllo del dolore e della flogosi.

L’approccio terapeutico iniziale non deve dimenticare che il meccanismo di innesco della lesione tissutale è legato a un processo di infiammazione reattiva. L’associazione di riposo, crioterapia, terapia farmacologica anti-infiammatoria e terapia strumentale costituiscono un valido metodo per il controllo del dolore e della flogosi. Esercizi di stretching sono normalmente proposti in associazione a terapie fisiche quali laser, Tecar, ultrasuoni ed elettroterapia antalgica. Non esiste tuttavia, allo stato attuale, una evidenza scientifica che dimostri un criterio terapeutico univocamente efficace e in grado di modificare la storia naturale delle tendinopatie. Allo stesso tempo non sono ancora riconosciute linee guida universalmente accettate: i risultati dei diversi approcci, isolati o in associazione, di tipo farmacologico o fisioterapico sono spesso contradditori o poco significativi dal punto di vista statistico e la maggioranza dei mezzi fisici non è stata studiata in maniera sempre accurata. A breve termine, i FANS topici sembrano essere di utilità nell’alleviare il dolore anche se non tutti sono d’accordo nel garantire una sufficiente penetrazione della molecola chimica, mentre poco chiare sono ancora le conclusioni che riguardano la somministrazione di tali farmaci per via orale. Anche le infiltrazioni con cortisonici, se correttamente eseguite, sembrano significativamente superiori al placebo e alle infiltrazione con anestetici in termini di analgesia e miglioramento funzionale, ma solo nelle prime 6 settimane, mentre mancano studi di confronto con FANS orali e topici. Il ruolo delle infiltrazioni locali con cortisonici, pur garantendo a breve termine un efficace controllo del dolore e dell’infiammazione, è comunque controverso poiché è stato dimostrato un loro effetto deleterio nel lungo tempo sulla resistenza del tendine. Questa modalità di trattamento dovrebbe quindi essere utilizzata in casi selezionati e con un numero non superiore alle 2-3 infiltrazioni. La crioterapia viene utilizzata a scopo analgesico e antiflogistico: nelle sue differenti modalità di applicazione il freddo determina una riduzione dell’attività metabolica e dunque di rilascio di mediatori infiammatori. Altre tecniche, come quelle di medicina manuale, possono contribuire ad alleviare transitoriamente il dolore, mentre l’agopuntura è una tecnica antalgica che si sta sempre più diffondendo, anche se la maggior parte degli studi non è, ancora una volta, scientificamente validata.

2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

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