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Come già detto, il termine “ FIBROMIALGIA ” ( FM ) deriva da “ fibro ” che indica i tessuti fibrosi (come tendini e legamenti) e “ mialgia ” che significa dolore muscolare. Il dolore è quindi il sintomo predominante della fibromialgia. Generalmente, si manifesta in tutto il corpo, sebbene possa iniziare in una sede localizzata, come il rachide cervicale e le spalle, e successivamente diffondersi in altre sedi col passar del tempo.

Il dolore fibromialgico viene descritto in una grande varietà di modi: sensazione di bruciore, rigidità, contrattura, tensione ecc. Spesso varia in relazione ai momenti della giornata, ai livelli di attività, alle condizioni atmosferiche, ai ritmi del sonno e allo stress. La maggioranza dei pazienti fibromialgici riferisce di sentire costantemente un certo grado di dolore. La FM è quindi una malattia reumatica che colpisce i muscoli causando un aumento di tensione muscolare: tutti i muscoli (dal cuoio capelluto alla pianta dei piedi) sono in costante tensione. Questo comporta numerosi disturbi:

innanzi tutto i muscoli “tesi” sono causa di dolore che in alcuni casi è localizzato (le sedi più frequenti sono il collo, le spalle, la schiena, le gambe), ma talora è diffuso dappertutto i muscoli in tensione provocano rigidità e possono limitare i movimenti o dare una sensazione di gonfiore a livello delle articolazioni i muscoli contratti è come se lavorassero costantemente per cui sono sempre stanchi e si esauriscono con grande facilità: questo significa che chi è affetto da FM si sente sempre stanco e si affatica anche per minimi sforzi i muscoli ipertonici non permettono al paziente di riposare in modo adeguato: chi è affetto da FM ha un sonno molto leggero, si sveglia più volte durante la notte e al mattino, anche se gli sembra di avere dormito, si sente più stanco di quando si è coricato (si parla di “sonno non ristoratore”).

Per alcune persone affette da fibromialgia, il dolore può essere talvolta molto intenso. La tensione muscolare si riflette a livello dei tendini (che sono strutture fibrose tramite le quali i muscoli si attaccano alle ossa) che diventano dolenti in particolare nei loro punti di inserzione: questi punti dolenti tendinei, insieme ad alcuni punti muscolari, evocabili durante la visita medica con la semplice palpazione, sono una caratteristica peculiare della FM e vengono definiti “ Tender Points ” (Figura 1-2).

Figura 2 – Mappa dei Tender Points (American College of Rheumatology – ACR 1990)

La presenza e la tipologia di queste caratteristiche aree algogene (tender points), con i sintomi del dolore diffuso, distingue i fibromialgici dai pazienti affetti da altre patologie simili. I tender points sono quasi sempre presenti su entrambi i lati del corpo. Sebbene i tender points definiti dai criteri classificativi e diagnostici dell’American College of Rheumatology nel 1990 siano stati utilizzati per la diagnosi, molti altri muscoli o aree inserzionali possono essere dolenti. I tender points possono essere latenti normalmente ed il dolore evocabile solo alla digitopressione. Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutte le seguenti localizzazioni: dolore al lato sinistro del corpo, dolore al lato destro, dolore al di sopra della vita, dolore al di sotto della vita; dolore scheletrico assiale in almeno una sede (rachide cervicale, torace anteriore, rachide dorsale o lombo-sacrale).

MALATTIA ANTICA O NUOVA?

La FM era già stata descritta nella prima metà del 1800. Agli inizi del 1900 venne considerata una malattia infiammatoria dei muscoli (fibrosite). Alla fine degli anni ’40 venne esclusa la presenza di “infiammazione” per cui la FM venne considerata una malattia su base psicologica. Il moderno concetto di FM e di tender points risale al 1978. Nel 1990 sono stati messi a punto i criteri diagnostici e nel 1994 la diagnosi di FM è stata accettata a livello internazionale con la cosiddetta “Dichiarazione di Copenhagen”. Si tratta quindi di una malattia conosciuta da molto tempo, ma che solo recentemente è stata meglio definita.

LE CAUSE.

La FM è una malattia a genesi multifattoriale. La causa di questa sindrome al momento rimane ignota. Molti differenti fattori possono scatenare una sindrome fibromialgica. Per esempio eventi stressanti (come una malattia, un lutto familiare, un trauma fisico o psichico) possono portare a dolore generalizzato, affaticamento e alterazioni del sonno tipici della fibromialgia. È però improbabile che la sindrome fibromialgica sia provocata da una singola causa; infatti molti pazienti non sono in grado di identificare alcun singolo evento che abbia determinato l’insorgenza dei sintomi.

I numerosi studi volti a capire le cause della malattia hanno documentato numerose alterazioni dei neuro-trasmettitori a livello del sistema nervoso centrale, cioè di quelle sostanze di fondamentale importanza nella comunicazione tra le cellule nervose, o di sostanze ormonali. Altri autori hanno osservato significative alterazioni nella qualità del sonno e/o una particolare vulnerabilità dei muscoli a microtraumi ripetuti. In effetti, la sindrome fibromialgica sembra dipendere da una ridotta soglia di sopportazione del dolore dovuta ad una alterazione delle modalità di percezione a livello del sistema nervoso centrale, degli input somatoestesici (alterazione della soglia nocicettiva). La FM può quindi essere considerata essenzialmente una patologia della comunicazione intercellulare. Immaginando il nostro organismo come un computer, nella FM tutte le periferiche sono integre e in grado di raccogliere le informazioni in modo corretto, ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello centrale, vengono interpretati in modo errato: le due caratteristiche principali della FM sono infatti la Iperalgesia e la Allodinia. Per iperalgesia si intende la percezione di dolore molto intenso in risposta a stimoli dolorosi lievi; per allodinia si intende la percezione di dolore in risposta a stimoli che normalmente non sono dolorosi. Sia l’iperalgesia che la allodinia possono verificarsi transitoriamente in soggetti non fibromialgici a seguito di eventi nocivi (es. eritema solare, ferita post-chirugica) che rendono ipersensibile la zona cutanea colpita: nei fibromialgici iperalgesia ed allodinia sono diffuse e persistenti. Uno degli effetti della disfunzione dei neuro-trasmettitori, ed in particolare della serotonina e della noradrenalina, è la iperattività del Sistema Nervoso Neurovegetativo (una parte del nostro sistema nervoso che controlla con meccanismi riflessi numerose funzioni dell’organismo tra cui la contrazione dei muscoli, ma anche la sudorazione, la vasodilatazione e la vasocostrizione, ecc.) che comporta un deficit di irrorazione sanguigna a livello muscolare con insorgenza di dolore ed astenia e tensione. Tipico della FM, come di altri disturbi neurovegetativi, è che l’andamento dei sintomi varia in rapporto a numerosi fattori esterni che sono in grado di provocarne un peggioramento: c’è una evidente influenza dei fattori climatici (i dolori peggiorano nelle stagioni “di passaggio”, cioè primavera e autunno e nei periodi di grande umidità), dei fattori ormonali (peggioramento nel periodo premestruale, peggioramento in caso di disfunzioni della tiroide), dei fattori stressanti (discussioni, litigi, tensioni sul lavoro e in famiglia).

Fattori Esterni che possono peggiorare i sintomi.

stress (eventi stressanti – traumi – lutti) affaticamento (per lavoro) carenza di sonno rumore freddo umidità cambiamenti meteorologici periodo pre-mestruale.

MALATTIA RARA?

I dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche relativi all’anno 1999 riportano 700.000 casi di reumatismi extra-articolari (pari al 12.6% di tutte le malattie reumatiche e al 1.2% dell’intera popolazione), tra i quali viene inclusa come forma generalizzata la FM (Tabella 1).

FORME MORBOSE.

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2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

la specificità dell’allenamento il carico massimale la progressione del lavoro.

Per specificità di allenamento si intende la necessità di allenare il tendine proprio nel gesto sportivo che l’ha messo in difficoltà: l’unità muscolo-tendinea deve essere sottoposta alle stesse sollecitazioni in cui viene normalmente a confrontarsi durante il gesto motorio (ad esempio allenamento nei balzi per sport quali pallavolo o basket). Dal momento che la massima tensione a carico dell’unità miotendinea si verifica durante la fase eccentrica della contrazione, esercizi specifici eseguiti in modalità eccentrica rappresentano la chiave per un ottimale recupero funzionale e un corretto rimodellamento della struttura alterata dai processi degenerativi. L’efficacia del potenziamento eccentrico è stata ormai dimostrata in numerosi studi per il trattamento delle tendinosi achillea, rotulea e del tendine epicondiloideo dell’omero. Per le sue stesse caratteristiche, tale tipo di rinforzo prevede la necessità di un adeguato tempo di recupero tra le serie e tra le sedute, ma riproduce moltissimi movimenti che effettuiamo durante la vita quotidiana e l’attività sportiva ( Fig. 9 ). Come possibile spiegazione degli effetti benefici di tale modalità di potenziamento è stato ipotizzato, innanzitutto, proprio il concetto dell’allenamento gesto-specifico, un effetto di elasticizzazione (oltre che di rinforzo) dell’unità muscolo-tendinea e lo sviluppo di un certo grado di ipertrofia del tessuto tendineo come reazione biologica diretta a questo tipo di lavoro. Ovviamente questo tipo di allenamento deve avvenire in progressione, consentendo al tendine un adattamento nel tempo a una maggiore capacità di resistenza. Soprattutto in una prima fase, allorquando l’esercizio provoca ancora dolore (se non addirittura lo esacerba) è necessario che tempi e carichi vadano “dosati” in maniera appropriata, rispettando i sintomi e le sensazioni del paziente. In questa fase di riparazione, infatti, la resistenza del tendine potrebbe non essere ancora in grado di sopportare grandi sollecitazioni e una forte contrazione muscolare potrebbe causarne anche la rottura. Il punto strategico di un appropriato recupero funzionale risiede dunque nella capacità da parte del riabilitatore di non eccedere i fisiologici limiti di adattamento e di proporre carichi crescenti, nel rispetto della capacità di sopportazione del tendine in quel momento; il sintomo dolore agisce da feedback per la progressione dei carichi (Fig. 10). È opportuno sottolineare come i tempi di reazione e adattamento biomeccanico a questo tipo di lavoro siano comunque lunghi, ed è necessario spiegare al paziente (in particolare agli atleti e ai loro allenatori!) che, molto spesso, i “frutti di tanta sofferenza” si renderanno realmente effettivi solo a distanza di mesi, sconsigliando quindi di interrompere prima di 12 settimane il programma di riabilitazione, anche quando sia scomparsa la sintomatologia. Inutile sottolineare come un recupero affrettato o inadeguato sia il principale fattore di rischio per una recidiva. Nelle fasi finali dell’iter riabilitativo, è opportuno completare il recupero muscolare con l’impiego di un dinamometro isocinetico (vedi Approfondimento); tale metodica è in grado di offrire almeno 2 diversi vantaggi:

fornire una sollecitazione massimale ma “controllata” sul tendine (la velocità del movimento rimane infatti costante) possibilità di quantificare il deficit di forza e monitorare i guadagni ottenuti mediante l’esecuzione del test e l’allenamento isocinetico.

Approfondimento: Il test isocinetico La forza dei gruppi muscolari che agiscono su di una articolazione può essere misurata direttamente, mediante un test con dinamometro isocinetico. L’esercizio isocinetico può essere descritto come un movimento che avviene a una velocità angolare costante contro una resistenza accomodante poiché, una volta raggiunta la velocità angolare pre-impostata, l’apparecchio inserisce una resistenza che si mantiene e si adatta alla tensione muscolare prodotta nei vari punti dell’escursione articolare. Il test può essere proposto a livello di diverse articolazioni (ginocchio, caviglia, spalla, gomito), con lo scopo di valutare i livelli di forza dei muscoli antagonisti e antagonisti, confrontandoli con quelli dell’arto contro-laterale. L’interpretazione del test viene effettuata considerando i valori di picco di momento di forza, il rapporto tra i gruppi muscolari e la presenza di eventuali deficit di forza (nel confronto con l’arto sano), condizione che predispone allo sviluppo di lesioni muscolo-tendinee. I dati raccolti possono inoltre fungere per un confronto con i valori di riferimento e allo stesso tempo non devono essere considerati un momento isolato nella valutazione di un atleta/paziente poiché assumono particolare significato quando vengono ricontrollati nel tempo, permettendo di monitorare gli effetti dell’allenamento muscolare. Parallelamente al recupero delle qualità organiche e biomeccaniche, il progetto rieducativo non deve dimenticare il recupero delle qualità neuromuscolari mediante esercizi progressivi di ginnastica propriocettiva: un tendine non va infatti considerato come una struttura inerte avente una funzione esclusivamente meccanica (trasferire cioè energia dai muscoli alle leve ossee), ma possiede anche una importante funzione sensoriale. Inoltre, rimarchiamo l’importanza di un programma di ricondizionamento dell’organismo in toto, alle volte fermo da settimane. L’attività aerobica deve costituire il substrato di tutto l’iter riabilitativo: indispensabile, negli atleti, per un più rapido rientro all’agonismo e necessario nell’ottica di mantenere (se non addirittura migliorare!) il metabolismo e la funzione del sistema cardiocircolatorio. Inizialmente l’attività aerobica potrà essere fatta in acqua, oppure con ergometri a braccia o su cyclette (principio del lavoro aerobico alternativo); per quanto riguarda il rotuleo o l’achilleo, l’attività di corsa verrà concessa solo se non produce dolore (al massimo un lieve disagio). Per chi pratica attività sportiva, l’allenamento tecnico di base sport-specifico seguirà la fase di recupero neuromuscolare e di ricondizionamento, mentre il ritorno allo sport agonistico prevede il raggiungimento di tutti gli obiettivi riabilitativi: completo ripristino delle qualità muscolari di forza, resistenza ed elasticità, corretta esecuzione del gesto-tecnico atletico fuori dal dolore.

La guarigione metabolica Come detto, il tendine, pur poco vascolarizzato, è un tessuto metabolicamente attivo costituito da fibre di collagene (per l’85%) e di elastina che ne garantiscono le proprietà elastiche e meccaniche e gli permettono di reagire agli stimoli esterni, adattandosi ai carichi di lavoro e modificando le proprie caratteristiche, mediante un lento ma costante processo di rinnovamento cellulare. Tuttavia, la resistenza del tendine può essere compromessa in caso di overuse e di stress ripetuti (la cui frequenza superi la velocità di riparazione cellulare del tessuto tendineo); ciò avviene più facilmente in tendini logori per età o usurati da stressanti attività sportive o lavorative. In tali condizioni diventano strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici, soprattutto quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso. Il processo di riparazione o di adattamento che si attiva in queste circostanze è normalmente molto lento, ma può essere favorito dalla supplementazione di aminoacidi, vitamine e antiossidanti, mentre un ridotto apporto di micronutrienti sembra possa favorire il rallentamento della loro riparazione intrinseca. Tale evenienza è particolarmente vera in chi pratica sport come il calcio, il basket, lo sci, la pallavolo, che comportano insieme a una forte sollecitazione delle articolazione e dei tendini, anche un più rapido consumo dei micronutrienti necessari al benessere del tendine stesso. Tra i micronutrienti necessari al buon funzionamento del tessuto tendineo e fondamentali nelle sue fasi riparative, sono stati identificati quelli ritenuti essenziali: metilsulfonilmetano (MSM), ornitina alfa-chetoglutarato, lisina, condroitin solfato, glucosamina, vitamine C ed E, biotina. Il MSM è uno dei principali donatori di solfati naturali organici presente in natura ed è indispensabile nell’omeostasi del tendine, contrastandone i processi di invecchiamento. L’ornitina è un aminoacido che blocca la fase catabolica indotta nelle lesioni tendinee, antagonizza i processi flogistici e promuove l’anabolismo del tessuto, accelerando la sintesi di collagene. Anche la lisina è un aminoacido, necessario per la crescita del tessuto tendineo, promuovendo la sintesi di alcune proteine essenziali. Il condroitin solfato e la glucosamina agiscono in sinergia durante i processi riparativi: il primo interviene all’inizio dei processi riparativi, mentre la seconda regola le fasi finali e la stabilizzazione della componente fibrillare. La vitamina C (acido ascorbico) influenza il metabolismo del tessuto connettivo e svolge una azione antinfiammatoria e antiossidante, in sinergia con la Vitamina E, antiossidante e sostanza fondamentale per il mantenimento della integrità delle membrane cellulari. La biotina, infine, svolge un ruolo nell’omeostasi metabolica del tendine. Recentemente è stato osservato che l’apporto di micronutrienti ad azione antiossidante ed antinfiammatoria possa agire sul tessuto connettivo, favorendo e accelerando la riparazione, con benefici in termini di minor tempo di recupero e sollievo del dolore. Poiché il tendine è di per sé scarsamente vascolarizzato, sostanze quali aminoacidi, vitamine e antiossidanti dovrebbero essere assunti costantemente, soprattutto in chi pratica attività fisica. Inoltre, serve una adeguata quantità di collagene poiché la guarigione necessita della riparazione del tessuto danneggiato tramite la neoformazione di tessuto cicatriziale, conservando però le qualità elastiche e di flessibilità del tessuto originario. Allo stesso tempo, una sintesi eccessiva potrebbe rivelarsi controproducente qualora fosse di “impiccio” alla scorrimento del tendine. Per tale motivo, l’apporto di tali aminoacidi, vitamine e antiossidanti è fondamentale per prevenire, mitigare e migliorare il processo di guarigione dei danni tendinei e la loro supplementazione può giocare un ruolo importante nel trattamento di lesioni di lieve entità, soprattutto nella fase cronica.

La scelta chirurgica Come già detto, l’indicazione al trattamento chirurgico viene posta in prima istanza esclusivamente in presenza di completa rottura tendinea. Per le tendinopatie di grado minore, tramite l’impiego di tecniche non invasive sempre più sofisticate ed efficaci, si tenta di ridurre a pochissimi casi selezionati, particolarmente recidivanti, la scelta chirurgica. Certamente se la terapia conservativa, dopo 6-8 mesi, non è ancora in grado di offrire risultati positivi, è ragionevole ricorrere al trattamento chirurgico. Tuttavia anche i risultati di tale soluzione sono variabili, con pochi studi attendibili in letteratura e risultati comunque spesso non univoci, con atleti mai tornati al precedente livello di attività sportiva. Per tale motivo la terapia chirurgica è da considerarsi “l’ultima spiaggia”: risultati tra eccellenti e buoni, raccolti dalle varie casistiche, oscillano tra il 46 e il 100% ma, anche per i casi con evoluzione positiva, il ritorno all’attività agonistica dopo l’intervento è compreso tra i 3 e i 9 mesi. Nelle tendinopatie inserzionali la tecnica più impiegata è di solito la scarificazione del tendine; recentemente alcuni Autori hanno proposto la rimozione di una losanga di tessuto sofferente, con un curretage della restante superficie. Un’altra metodica che sembra offrire risultati incoraggianti è denominata “tenotomia multipla longitudinale”, che viene praticata in anestesia locale e sotto guida ecografica e in particolare con approccio artroscopico: tale chirurgia garantisce risultati sovrapponibili alle altre tecniche chirurgiche ma allo stesso tempo un ritorno più rapido alle attività sportive.

Prevenire è meglio Come abbiamo visto, nonostante negli ultimi anni le metodiche riabilitative e chirurgiche si stiano rapidamente evolvendo, le sofferenze tendinee rappresentano a tutt’oggi un problema importante e spesso irrisolto, mentre la riabilitazione può essere lunga e difficoltosa. Negli ultimi anni si è studiato come le lesioni a carico dei tendini avvengano nelle fasi di lavoro eccentrico del gesto motorio (è noto che in tale condizione si verifichi una maggiore tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea) e ciò ha posto le basi per un corretto trattamento e prevenzione delle tendinopatie croniche. In considerazione del grado di incidenza, soprattutto in certe attività sportive, e delle difficoltà di trattamento, la chiave del trattamento delle tendinopatie dovrebbe in realtà essere la prevenzione. Oltre alla identificazione e alla correzione delle anomalie anatomiche e funzionali che ne costituiscono elemento predisponente, è necessaria l’identificazione di fattori di rischio esterni, quali l’impiego di calzature errate, la pratica su terreni non idonei, e, soprattutto un programma di allenamento con graduale progressione dei carichi di lavoro, che costituiscono gli elementi di fondamentale importanza per la prevenzione delle tendinopatie nell’atleta ad ogni livello. Un adeguato programma di prevenzione non può inoltre non tenere in conto gli aspetti “educativi” che riguardano principalmente:

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30/10/2017.

LEZIONI PROF.SSA TAFA' Si comunica che le lezioni di "Psicodinamica delle Relazioni" della Prof.ssa Tafà riprenderanno il 9 novembre 2017 ore 16.30.

09/10/2017.

APPELLO SINGOLO PER LAUREANDI DICEMBRE 2017.

18/09/2017.

CALENDARIO ESAMI Si comunica che sono stati pubblicati i Calendari esami con gli appelli di recupero per tutti i docenti che hanno aderito allo sciopero.

01/09/2017.

VARIAZIONE AULE ESAMI Si comunica che nei giorni 6, 7 e 8 settembre gli esami dei seguenti docenti previsti in aula 2 subiranno una variazione di aula: -6 settembre: Bonaiuto – Pazzaglia aula 3; -7 settembre: Pazzaglia – De Rosa aula 14; -8 settembre: Pierro – Brugnoli aula 1; Orientamento e preparazione ai test: incontri e servizi per la scuola.

e preparazione ai test di ammissione.

Orientamento e ammissione all'università.

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Prof. Giuseppe Peretti Durata: 5 anni.

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Laurea in Medicina e chirurgia. E' inoltre richiesto il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione.

SEDE Policlinico San Donato - Dip. di Scienze biomediche per la salute Via Morandi, 30 - 20097 San Donato Milanese (MI) Tel. 02/52774432 Segreteria Didattica: direzione.ortopedia@unimi.it.

49. Otorinolaringoiatria.

Prof. Lorenzo Pignataro Durata: 4 anni.

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Laurea in Medicina e chirurgia. E' inoltre richiesto il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione.

SEDE Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Dip. di Scienze cliniche e di comunità Via F. Sforza, 35 - Milano tel. 02/50320842.

50. Patologia clinica e Biochimica clinica.

Prof. Andrea Mosca Durata: 4 anni.

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Laurea in Medicina e chirurgia. E' inoltre richiesto, per l'iscrizione all'indirizzo diagnostico, il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione.

SEDE L.I.T.A. - Dip. di Fisiopatologia medico-chirurgica e dei trapianti Via F.lli Cervi, 93 - Segrate (MI) Tel. 02/50330405.

51. Patologia clinica e Biochimica clinica (Area sanitaria)

Prof. Andrea Mosca (Area sanitaria) Durata: 4 anni.

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Sono ammessi al concorso i laureati magistrali in: Biologia (Classe LM6), Biotecnologie mediche, veterinarie e farmaceutiche (Classe LM9), Biotecnologie industriali (LM8), Biotecnologie agrarie e per alimenti (Classe LM7), Chimica (Classe LM54), Farmacia e Farmacia industriale (Classe LM13), nonché i corrispondenti laureati specialisti e i laureati quadriennali del vecchio ordinamento nelle lauree corrispondenti.

E' inoltre richiesto il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione ove previsto.

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è anticipata nella stessa giornata dalle 10.30 alle 12.30 in aula D.

Variazione orario CdLMCU in Med.e Chirurgia 3°anno (Prof.ssa F.Carle)

La prof.ssa F.Carle, il giorno 18/5/2018 dalle 14.30 alle 17.00 in aula T recupererà una lezione di "Epidemiologia Clinica "non svolta precedentemente per emergenza neve.

Variazione orario CdL in Infermieristica 2°anno (prof.ssa F.Gallone)

La prof.ssa F.Gallone,recupererà un lezione non svolta precedentemente, nelle seguenti giornate:

14 maggio aula O dalle 8.00 alle 10.00 e dalle 17.00 alle 18.00.

18 maggio aula O dalle 17.00 alle 19.00.

variazione orario CdLMCU Medicina 3°anno (Prof. Taccaliti)

Si comunica l'anticipo della lezione del 18 maggio di Endocrinologia del Prof. Taccaliti a giovedì 17 maggio con orario 9.00/14.00 in aula 2.

Comunicazione per CdLMCU in Med.e Chir. 2°anno.

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Segreteria del Corso: Sig.ra Angela Decorte.

Tel. 041 5295630.

Tel. 0445 389576 Fax: 0445 389579.

Segreteria del Corso: Sig.ra Francesca Ponticelli.

Tel. 0445 389575 Fax: 0445 389579.

Sede di Padova: Palazzina dei Servizi, Az. Ospedaliera di Padova, 35128 PADOVA.

Sede di Conegliano: Ist. La Nostra Famiglia, Via costa alta 33, 31015 Conegliano (TV) (mappa)

Sede di Venezia: Polo Didattico Canal al Pianto, Osp. Civile SS. Giovanni e Paolo, Castello 6600, 30122 Venezia.

Sede di Santorso: Lesina di Sopra 111, 36014 Santorso (VI)

Sede di Rovigo: Viale Tre Martiri 89 (Cittadella Socio sanitaria), Rovigo.

"Casa Grimani" Lungargine del Piovego 2/3, 35129 Padova.

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Intervista con l’Ing. Giacomo Gori.

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Sorelle e fratelli di latte.

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Gli ECM sono gestiti dai Provider, accreditati dalla regione o nazionali, che sono responsabili dei propri prodotti formativi, assegnano direttamente i relativi crediti ECM e si impegnano a garantirne la qualità, la trasparenza, la correttezza e l’efficacia. Il programma ECM prevede anche l’attribuzione di un numero determinato di crediti formativi per ogni area specialistica medica e per tutte le professioni sanitarie.

Diverse sono le tipologie formative, tra cui il congresso, la formazione sul campo e la formazione a distanza (FAD). Quest’ultima consente un aggiornamento professionale attraverso strumenti multimediali da scaricare sul proprio computer e studiare con tranquillità, organizzando così il tempo della propria formazione in modo autonomo e adattato ai propri ritmi. Corso di Laurea in.

Fisioterapia.

Presentazione.

Il fisioterapista cura le patologie della funzione motoria e le sintomatologie dolorose dell’apparato locomotore attraverso l’esercizio terapeutico, l’applicazione di mezzi fisici e le tecniche manuali.

I due termini che caratterizzano la professione sono quindi cura e funzione. Il fisioterapista ha come obiettivo innanzitutto la cura della funzione motoria. La crescita dell’età media della popolazione e la sopravvivenza di pazienti che, dopo gravi malattie, hanno esiti alla funzione motoria, rende sempre più importante la cura delle disabilità, cioè delle limitazioni nel compiere le normali attività.

Il senso generale del lavoro del fisioterapista è proprio quello di migliorare la qualità della vita dei soggetti con invalidità motorie, diminuendone il più possibile la disabilità. La professione richiede ampie competenze tecnico-scientifiche che consentono di attuare la valutazione funzionale, il trattamento fisioterapico e la valutazione dell’efficacia del trattamento stesso. La formazione prevede lo studio delle scienze di base e di quelle cliniche, con una particolare attenzione a fisiologia, fisiopatologia e movimento, oltre che lo studio delle tecniche di riabilitazione.

Brochure e Guida dello studente.

Obiettivi.

La professione del fisioterapista ha molteplici sbocchi professionali sia in strutture pubbliche che private, in regime di dipendenza o libero-professionale. I fisioterapisti neo-laureati possono trovare occupazione: in strutture sanitarie pubbliche o private accreditate dal Sistema Sanitario Nazionale che erogano prestazioni di riabilitazione. Tra queste le principali sono: Ospedali e Aziende Sanitarie (presso Unità Operative e Servizi Specialistici dedicati alla riabilitazione), Distretti Socio-Sanitari, Residenze Sanitarie Assistenziali, Servizi di Assistenza Domiciliare Integrata.Altre opportunità occupazionali sono costituite dalla libera professione erogata ad enti pubblici e privati, a Società sportive, etc.

Eccellenza.

Il Corso si propone l’eccellenza nella formazione dei fisioterapisti e, a questo fine, integra una solida cultura scientifica di base, ottime capacità tecnico-manuali, rigore metodologico tipico delle discipline scientifiche e competenze bioetiche necessarie a orientare le scelte professionali. Gli insegnamenti proposti sviluppano le competenze negli ambiti della fisioterapia ortopedica, neurologica, respiratoria e cardiologica dei soggetti adulti.

Integrazione.

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