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6. Procedure per l'attribuzione dei compiti didattici.

Ai fini della programmazione didattica, il Consiglio di Facoltà su proposta del CDCL:

7.Tutorato.

Si definiscono tre distinte figure di Tutore: a) La prima è quella del "consigliere" e cioè del Docente al quale il singolo Studente può rivolgersi per avere suggerimenti e consigli inerenti la sua carriera scolastica. Il Tutore al quale lo Studente viene affidato dal CDCL è lo stesso per tutta la durata degli studi o per parte di essa. Tutti i Docenti del Corso di Laurea sono tenuti a rendersi disponibili per svolgere le mansioni di Tutore. b) La seconda figura del Docente – Tutore al quale un piccolo numero di Studenti è affidato per lo svolgimento delle attività didattiche tutoriali (vedi) previste nel Documento di Programmazione Didattica. Ogni Docente- Tutore è tenuto a coordinare le proprie funzioni con le attività didattiche dei corsi di insegnamento che ne condividono gli obiettivi formativi e può essere impegnato anche nella preparazione dei materiali da utilizzare nella didattica tutoriale. c) La terza figura è quella del Tutore – Professionale al quale uno o un piccolo numero di Studenti è affidato per lo svolgimento delle attività di tirocinio professionalizzante previste nel Documento di Programmazione Didattica. Ogni tutore è tenuto a coordinare le proprie funzioni con le attività didattiche dei corsi di insegnamento che ne condividono gli obiettivi formativi.

8. Obbligo di frequenza.

La frequenza all'attività didattica formale, alle attività integrative, alle attività formative professionalizzanti e di tirocinio è obbligatoria. Le prove di esame potranno esse sostenute esclusivamente con una frequenza non inferiore al 75% del totale delle ore previste per ogni singolo insegnamento. Il passaggio agli anni successivi è consentito solo se lo studente ha frequentato l'attività didattica formale e completato il monte ore di tirocinio previsto salvo quanto stabilito nel successivo punto 11(sbarramenti). L'accesso alla frequenza del tirocinio dell'anno successivo è vincolato all'esito positivo del tirocinio dell'anno precedente. Per essere ammesso all'esame finale di laurea che ha valore abilitante lo studente deve aver superato tutti gli esami di profitto, ed avere avuto una valutazione positiva di tutti i tirocini. La frequenza viene verificata dai Docenti, secondo le modalità stabilite dal CDCL. L'attestazione di frequenza alle attività didattiche obbligatorie di un Corso di insegnamento è necessaria allo Studente per sostenere il relativo esame. Gli Studenti eletti negli organi collegiali hanno giustificate le assenze dalle attività didattiche per l'espletamento delle riunioni dei medesimi organi.

9. Apprendimento autonomo.

Il Corso di Laurea garantisce agli Studenti di dedicarsi all'apprendimento autonomo e guidato, completamente libero da attività didattiche, diretto: - all'utilizzazione individuale, o nell'ambito di piccoli gruppi, in modo autonomo o dietro indicazione dei Docenti, dei sussidi didattici messi a disposizione dal Corso di Laurea per l'autoapprendimento e per l'autovalutazione, al fine di conseguire gli obiettivi formativi prefissati. I sussidi didattici (testi, simulatori, manichini, audiovisivi, programmi per computer, etc.) saranno collocati in spazi, nei limiti del possibile, gestiti dalla Facoltà; - all'internato presso strutture universitarie scelte dallo Studente, inteso a conseguire particolari obiettivi formativi; - allo studio personale, per la preparazione degli esami.

Gli esami di profitto possono essere effettuati esclusivamente nei periodi a ciò dedicati e denominati sessioni di esame. I momenti di verifica non possono coincidere con i periodi nei quali si svolgono le attività ufficiali, ne con altri che comunque possano limitare la partecipazione degli Studenti a tali attività. Le sessioni di esame sono fissate in tre periodi:

1a sessione nei mesi gennaio-febbraio-marzo; 2a sessione nei mesi giugno-luglio; 3a sessione nel mese di settembre/ottobre.

Le date di inizio e di conclusione delle tre sessioni d'esame sono fissate nella programmazione didattica di Facoltà. In ogni sessione sono definite le date di inizio degli appelli, distanziate di almeno due settimane. Il numero degli appelli è fissato in non meno di due per ciascuna sessione di esame La Commissione di esame è costituita da almeno due Docenti impegnati nel relativo Corso di insegnamento ed è presieduta, di norma, dal Coordinatore. Sono consentite modalità differenziate di valutazione, anche consistenti in fasi successive del medesimo esame:

prove orali tradizionali e prove scritte oggettive e strutturate (per la valutazione di obiettivi cognitivi che devono riguardare tutte le discipline del corso compatto in un'ottica interdisciplinare); prove pratiche e prove simulate (per la valutazione delle competenze professionali e delle capacità gestuali e relazionali); gli esiti delle prove in itinere potranno costituire l'unico elemento di valutazione finale per la Commissione giudicatrice.

13. Attività formative per la preparazione della prova finale.

aver seguito tutti i Corsi ed avere superato i relativi esami aver ottenuto, complessivamente 175 CFU articolati in 3 anni di corso aver sostenuto l'ultimo esame almeno 15 giorni prima della seduta di Laurea così come stabilito dalla vigente normativa; aver consegnato alla Segreteria Studenti:domanda al Rettore almeno 10 giorni prima della seduta di Laurea e una copia della Tesi di Laurea in formato informatico.

L'esame di Laurea si svolge nelle due sessioni indicate per legge, di norma nei mesi di Ottobre/Novembre e Marzo/Aprile. L'esame di laurea, che ha valore di esame di Stato abilitante all'esercizio della professione, verte su:

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Contro la ricostruzione della docu-fiction Rai Informazione non significa omissione.

La prima regola del giornalismo è non omettere informazioni rilevanti e non inserire dati irrilevanti. È una regola di onestà intellettuale che segna il confine tra fare informazione e fare propaganda. Perché un lavoro giornalistico non può mai contenere una vicenda nella sua interezza, ancor meno una vicenda giudiziaria: servirebbero migliaia di pagine o intere giornate di rappresentazione video. Il giornalista è quindi sempre costretto a una sintesi, ed è qui che si misura la serietà e l’indipendenza del suo lavoro: nelle informazioni che decide di inserire e in quelle che decide di omettere; nella sua scelta di cosa considera rilevante.

La questione della perizia super partes, che non viene mai nominata nei 130 minuti della docu-fiction, è quindi addirittura omessa anche quando i tre autori decidono di mandare in video le parole proprio di quella paziente. Chi ci legge, o chiunque si sia informato un minimo su questo processo, sa quanto la perizia super partes sia questione fondamentale nella vicenda giudiziaria: sempre negata dal tribunale penale, le uniche esistenti sono quelle di due tribunali civili ai quali due pazienti si sono rivolti per avere risarcimenti, ed entrambe hanno assolto Brega. Due casi che hanno avuto condanna per lesioni dolose nel processo penale, sulla base delle consulenze di parte della procura, e assoluzione in due processi civili, sulla base di due perizie super partes disposte dal giudice (qui la perizia super partes sull'altro caso).

Dove sta la verità? Come sono conciliabili una condanna e una assoluzione? Per noi resta un mistero, ed è quello che abbiamo sempre scritto, denunciando l’assurdità e l’incongruenza e chiedendoci perché il tribunale penale si sia sempre ostinato a negare l’unica prova che conta in un processo medico: una valutazione scientifica terza sui casi clinici, non di parte come quelle di accusa e difesa. Ancor più quando si sente affermare candidamente in aula da un giudice che non sta capendo praticamente nulla di quanto sta dicendo il consulente che ha davanti – ed è ciò che è accaduto in questo processo – e a maggior ragione quando due perizie super partes disposte da altri tribunali assolvono l’imputato.

Filippetto, Barbarossa e Benelli pare invece sappiano dove stia la verità, e hanno conciliato l’inconciliabile semplicemente nascondendo la contraddizione, scegliendo di non fornire ai cittadini, in un format che pretende di inserire il prefisso docu in una fiction, questa informazione.

È l’aspetto più grave del docu-film, perché di tale importanza da evidenziarne la radice: la lettura univoca e parziale. Ma non è l’unico. Toccheremo solo gli aspetti rilevanti, basandoci sui fatti, tralasciando di commentare il ‘sentimento’ e il tono colpevolista che caratterizza l’intera docu-fiction.

L’intercettazione della telefonata del 7 ottobre 2007 tra il professor Legnani e il notaio Pipitone, nella quale Legnani valuta negativamente l’operato di Brega in alcuni casi clinici, inserita nella docu-fiction intorno al minuto 54, è stata tagliata nella parte in cui il professore afferma: “Io. è una situazione molto difficile, perché. io, ho premesso, non ho visto le radiografie, eh? Mi sono basato solo sui referti che sono allegati alle cartelle, non ho visto dal vivo le radiografie perché ci vogliono. centinaia di ore, ecco, per veder tutto assieme, capisce? Quindi mi sono basato solo sulla cartella clinica con i referti allegati”.

Questa parte di telefonata, che Filippetto, Barbarossa e Benelli hanno ritenuto di dover tagliare, è rilevante per due ragioni. La prima: nel processo si è più volte evidenziato quanto i referti fossero in alcuni casi approssimativi, in altri addirittura non corretti. La seconda: i consulenti della procura hanno stilato le loro valutazioni senza visionare le immagini (radiografie, TAC, PET) e in più di un caso, nelle udienze dei due processi, quando sono state proiettate in aula hanno avuto non poche difficoltà a tenere ferma la valutazione precedentemente scritta nella consulenza.

A titolo di esempio, emblematico è il capo 46, uno dei quattro casi su cui pende un’accusa di omicidio volontario che ha avuto condanna all’ergastolo per Brega, citato anche nella docu-fiction. In udienza i consulenti della procura hanno dovuto non solo riconoscere la diversità tra quanto scritto nel referto e quanto evidenziato dall’immagine, ma anche che quel nodulo polmonare non poteva essere approcciato con una agobiopsia, come avevano scritto nelle consulenze, a causa della posizione, e che la sua immagine portava a supporne la natura maligna con ben pochi dubbi, se non alcuno, con conseguente valutazione sulla scelta chirurgica effettuata da Brega (qui abbiamo pubblicato consulenze e deposizioni in aula).

Mandare in onda la puntualizzazione di Legnani avrebbe quindi potuto aprire nella docu-fiction la questione delle immagini, un aspetto importante – e scomodo – di questo processo, ma Filippetto, Barbarossa e Benelli non lo hanno fatto. Si può ribattere che la giuria non ha ritenuto rilevante questo aspetto, visto che ha condannato Brega per tutti i casi, ma Filippetto, Barbarossa e Benelli stanno facendo informazione – ricordiamo il prefisso docu – che non significa sposare la tesi di un potere, qualunque esso sia, ma valutare autonomamente il suo operato e criticarlo, se ci sono gli elementi per farlo. E qui elementi ce n’è in abbondanza. E non si tratta di opinioni, ma di fatti.

Vi è poi la questione riguardante l’infermiera Enza La Corte, condannata per favoreggiamento per aver contribuito a nascondere delle prove a carico di Brega – condanna inspiegabile, per chiunque abbia seguito un minimo il processo. La docu-fiction riporta l’sms di Brega a La Corte del 7 ottobre 2007, nel quale il chirurgo scrive: “Vai in ospedale, nel terzo cassetto ci sono le Tac di tutti i pazienti, passa da dietro, muoviti, fra 30 minuti da te”. La figura dell’infiltrato, nel docu-film, introduce l’sms – e la successiva telefonata, che vedremo – parlando di volontà di “eliminare le prove”.

Questo quanto è emerso nelle udienze del dibattimento, verificabile leggendo le trascrizioni: - le Tac prese da La Corte sono copie, non originali - tutte le immagini erano archiviate nel server della clinica, e le copie potevano essere stampate più volte (curiosa “eliminazione di prove”, visto che si possono replicare all’infinito) - sono le Tac relative ai sette casi in quel momento contestati dalla Asl (per inciso, anche la commissione Asl ha valutato senza aver visto una sola immagine, nonostante nel verbale della riunione del 7 settembre 2007 le lastre vengono definite, dalla stessa commissione, “necessarie” per analizzare i casi clinici) - Brega è stato licenziato il giorno prima, per questo chiede a La Corte di prendere le Tac e non lo fa lui direttamente - Brega aveva già iniziato a scrivere la propria difesa nei confronti delle accuse Asl, come si evince anche dalle intercettazioni telefoniche - le Tac sono quelle che subito dopo Brega consegna ai professori Ernesto Pozzi e Maurizio Mezzetti, a cui il chirurgo si è rivolto per avere una consulenza sui casi Asl; i professori stileranno due relazioni entrando nel dettaglio dei casi clinici, relazioni che Brega invierà poi alla Asl e sulla base delle quali aprirà un ricorso al Tar – che non vedrà la conclusione, per l’intervenuto arresto il 9 giugno 2008: l’udienza era fissata per il 19 giugno.

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salut, am nevoe de ajutor URGENT am7 carasei aurii si le cad solzii maninca bine nu au probleme cu nimic inafara de boala solzilor ajutatima va rog cine a avut probleme cu solzii ce leacuri sunt bune si au efect ….va multumesk.

SAlUT, am si eu o problema am descoperit un peste mort in acvariu (110 litri) care era de ceva timp acolo deoarece nu avea nici culoarea si nici organele in el, ieri am mai gasit un peste mort (recent) am niste pesti molly care incet incet incep sa isi piarda petele multi dintre ei sunt Albi aLbi si foarte Agitati, nu stiu ce pot face ma puteti ajuta?? URGENT Nu vreau sa-i pierd pe toti maine vreau sa scot apa din acvariu deoarece cred k asta este problema, si sa pun alta. Ma puteti ajuta? Din ce cauza isi pierd culoarea si sunt agitati?

pt alex si andrei. Se pare ca ati luat ceva infectie in acvariu si ar fi cazu sa-l dezifenctati cu apa fiarta. Opariti cum s-ar spune tot ce aveti in acvariu mai putin plantele binenteles,acestea le tineti seperat pina ce terminati tratamentul.Recomandarea mea este sa dizolvati AMPICILINA pe care o gasiti la farmacie in apa pe care o puneti in acvariu si poate putina sare de bucatarie neiodata!

am mai scris un mesaj dar nu s-a postat..sa vad asta…puii de molly sunt mereu agitati si flamanzi[indiferent cata mancare le-ai oferi]..si ai mei erau tarcati de mici dar le-au disparut petele albe pe parcurs..fa schimb partial de apa[nu totala]..pestii mai mor iar unii se infrupta din ramasitele acestora[nu ai specificat ce pesti mai ai in acvariu]…

Incalzitor ai la acvariu? pentru ca boala cu pcte albe mici ca grisul, zis popular,,gris” se dezvolta datorita apei reci, trebuie sa ai o temperatura constanta de 25 grade.

eu n-as dezinfecta acvariul cu ampa fiarta nici mort cred ca plezneste sticla … exista verde de malachit, albastru de medil. permanganat de potasiu( pt cine are noroc ) doata dezinfectarea si tratamentul (PREVENTIV ) al pestilor se fac in afara acvariului inainte de a amenaja acvariul dupa asta nu se mai pune nimic antibacterian in acvariu iar in caz contrar se pune carbune in filtru ca sa absoarba medicamentul dupacare re recicleazaa artificial acvariul cu SERA NITRIVEC sau alte culturi bacteriene de la alte firme …..

da cucule ai dreptate dar era vorba de eliminarea unei bacterii necunoscute aparute dupa ce pestii erau de un timp in acvariu si aceste bacterii se dezvolta chiar si din apa de la robinet, iar apa fiarta cu care dezinfectezi acvaruiul ai dreptate nu se arunca o oala plina in acvariu si surpriza eu m-am referit la a spala acvariul cu apa fiarta adicca cu apa cat mai calda si sa frecati peretii acvariului si pietrisul sau elementele de dec or artificiale.

eu oparesc doar pietrisul ca ala e musai:) da ce sa zic cu bacteria de la robinet am impresia ca e de mult doar ca acum se madifesta sau sia facut stadiu de dezvoltare la care omoara pestele … e bine sa iei daca poti cam toti pestii odata ca daca to aduci noi risti mult cel mai bine ar fi si sa ai un frnizor sigur dar asa ceva mai rar … deci ramane metoda clasica CASCA OKIII:)) CA DACA E UNU BOLNAV IN ACV SIGUR ADUCI SI BACTERIA CAND CUMPERI:)

ps care snteti din bucuresti si vreti plante vedeti id d mes mai sus:)

SALUT CUCU!! Care-i Id-iul.

buna de 2 zile am pui de peste de la un xipho i-am pus intr-un acvariu cu apa din acvariul pestilor e vreo problema?

am un pestisor auriu….i-a aparut pete negre pe aripiore…apoi pe burtica…si se mareste vazand cu ochii de la o zi la alta…ca si cum isi schimba culoarea…e vioi…manaca…ce se-ntampla cu el …nu prea stiu multe despre acvaristica…m-am pricopsit cu un acvariu datorita fiului meu de 10 ani care si l-a dorit enorm de mult …acum eu trag greul cu pestisorii..nu vreau sa moara ….el doar il priveste…va rog frumos..ajutati-ma cu un sfat …ce trebuie sa-i fac caraselului…sau este ceva normal…ajutati-maaaaa…multumesc mult!

de ieri sta intins lat pe deasupra filtrului,maninca si merge inapoi si inoata intr-o parte mi se pare.nu ma pricep va rog sa ma ajutati ce e de facut.?

salutari am si eu cativa pesti de vreo juma de an si am observat in ultimul timp ca pestiii se tot freaca de decor,plante, substrat ce se intampla sau ce as putea face daca imi poate spune cineva multumesc anticipat.

am si eu o mica problema. am intr-un acvariu de circa 15l0 l mai multe specii intre care predominau scalarii. dupa circa 9 luni de cand ii am, (fara sa mai introduc alte ex. din nici o specie, adica inafara de 1/3 din apa pe saptamana nimic nu a intrat in acvariu), au inceput sa imi moara scalarii cu o fregventa de ceasornic de 1 la o saptamana. aveti idee ce poate fi? nu am observat nici o forma de boala la ei inafara de faptul ca in permanenta iau doar aer de sus si dupa un timp devin imobili. astept o parere ceva….va multumesc.

rectific, acvariul are 150 litri.

am un gourami care nu stiu ce apatit s-a colorat in albastru inchis pe jumatate corp,adica de la coada pina la inotatoarea dorsala,ce inseamna.

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E’ stato pubblicato il Bando di Concorso per l’ammissione al Corso di Laurea in Filosofia per l’anno accademico 2018/2019. Per tutte le informazioni di dettaglio è necessario leggere attentamente quanto pubblicato nel Bando.

Le iscrizioni online saranno aperte dal 10 luglio a partire dalle ore 9.00 e fino al 28 settembre 2018. I posti disponibili sono 80.

Procedura di Immatricolazione Effettuare l’Immatricolazione online cliccando sul link sottoriportato dopo aver effettuato la procedura di Registrazione (Scarica la Guida alla Registrazione nel Box a sinistra).

Prima di procedere è consigliato leggere attentamente la “Guida all’Immatricolazione online”

ISCRIZIONI E IMMATRICOLAZIONI ONLINE (dal 10 luglio 2018)

Titoli di studio: Per effettuare l’Immatricolazione online e il relativo perfezionamento occorre essere in possesso delle informazioni riguardanti il titolo di studio conseguito: le informazioni saranno richieste online.

Data di scadenza del Bollettino MAV online: La data di scadenza presente sul Bollettino si riferisce all’inizio dell’anno accademico e non è vincolante per il pagamento: il termine ultimo per il pagamento è strettamente dipendente dalla data dell’iscrizione online.

Immatricolazione e iscrizione ai test: E’ possibile partecipare a test di ammissione presso diversi Atenei, in qualsiasi momento, anche se si è già provveduto ad immatricolarsi ad un corso di laurea. Se poi si decide di iscriversi ad un altro corso di laurea allora occorrerà fare Rinuncia agli Studi. E’ fatto divieto secondo l’articolo 142 del T.U. sull’istruzione superiore la contemporanea iscrizione a diverse Università e/o corsi di studio.

Immatricolazione e rinuncia: Se si effettua l’immatricolazione presso UniSR e poi si decide di iscriversi ad un altro corso di laurea sempre UniSR, si fa richiesta di passaggio di corso e l’importo versato per il corso precedente viene tenuto valido per il nuovo corso di laurea con le relative eventuali compensazioni. Se si decide di iscriversi presso un altro corso di laurea in altro ateneo, è necessario fare rinuncia al corso in cui si è iscritti e chiedere formalmente il rimborso che è in ogni caso parziale. Il termine entro il quale presentare richiesta di rimborso è il 30 novembre 2018: per le rinunce che intervengono dopo tale data non è previsto il rimborso.

Presso UniSR non sono previste le fasce di reddito per il pagamento delle rette universitarie.

Premi di merito UniSR Per gli studenti che si immatricolano al I anno del corso di Laurea in Filosofia e del corso di Laurea Magistrale in Filosofia del Mondo contemporaneo sono messi a disposizione dei Premi di merito. Per maggiori informazioni vai alla pagina dedicata: http://www.unisr.it/borse-di-studio/#agevolazioni-premi-di-meriti.

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2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

la specificità dell’allenamento il carico massimale la progressione del lavoro.

Per specificità di allenamento si intende la necessità di allenare il tendine proprio nel gesto sportivo che l’ha messo in difficoltà: l’unità muscolo-tendinea deve essere sottoposta alle stesse sollecitazioni in cui viene normalmente a confrontarsi durante il gesto motorio (ad esempio allenamento nei balzi per sport quali pallavolo o basket). Dal momento che la massima tensione a carico dell’unità miotendinea si verifica durante la fase eccentrica della contrazione, esercizi specifici eseguiti in modalità eccentrica rappresentano la chiave per un ottimale recupero funzionale e un corretto rimodellamento della struttura alterata dai processi degenerativi. L’efficacia del potenziamento eccentrico è stata ormai dimostrata in numerosi studi per il trattamento delle tendinosi achillea, rotulea e del tendine epicondiloideo dell’omero. Per le sue stesse caratteristiche, tale tipo di rinforzo prevede la necessità di un adeguato tempo di recupero tra le serie e tra le sedute, ma riproduce moltissimi movimenti che effettuiamo durante la vita quotidiana e l’attività sportiva ( Fig. 9 ). Come possibile spiegazione degli effetti benefici di tale modalità di potenziamento è stato ipotizzato, innanzitutto, proprio il concetto dell’allenamento gesto-specifico, un effetto di elasticizzazione (oltre che di rinforzo) dell’unità muscolo-tendinea e lo sviluppo di un certo grado di ipertrofia del tessuto tendineo come reazione biologica diretta a questo tipo di lavoro. Ovviamente questo tipo di allenamento deve avvenire in progressione, consentendo al tendine un adattamento nel tempo a una maggiore capacità di resistenza. Soprattutto in una prima fase, allorquando l’esercizio provoca ancora dolore (se non addirittura lo esacerba) è necessario che tempi e carichi vadano “dosati” in maniera appropriata, rispettando i sintomi e le sensazioni del paziente. In questa fase di riparazione, infatti, la resistenza del tendine potrebbe non essere ancora in grado di sopportare grandi sollecitazioni e una forte contrazione muscolare potrebbe causarne anche la rottura. Il punto strategico di un appropriato recupero funzionale risiede dunque nella capacità da parte del riabilitatore di non eccedere i fisiologici limiti di adattamento e di proporre carichi crescenti, nel rispetto della capacità di sopportazione del tendine in quel momento; il sintomo dolore agisce da feedback per la progressione dei carichi (Fig. 10). È opportuno sottolineare come i tempi di reazione e adattamento biomeccanico a questo tipo di lavoro siano comunque lunghi, ed è necessario spiegare al paziente (in particolare agli atleti e ai loro allenatori!) che, molto spesso, i “frutti di tanta sofferenza” si renderanno realmente effettivi solo a distanza di mesi, sconsigliando quindi di interrompere prima di 12 settimane il programma di riabilitazione, anche quando sia scomparsa la sintomatologia. Inutile sottolineare come un recupero affrettato o inadeguato sia il principale fattore di rischio per una recidiva. Nelle fasi finali dell’iter riabilitativo, è opportuno completare il recupero muscolare con l’impiego di un dinamometro isocinetico (vedi Approfondimento); tale metodica è in grado di offrire almeno 2 diversi vantaggi:

fornire una sollecitazione massimale ma “controllata” sul tendine (la velocità del movimento rimane infatti costante) possibilità di quantificare il deficit di forza e monitorare i guadagni ottenuti mediante l’esecuzione del test e l’allenamento isocinetico.

Approfondimento: Il test isocinetico La forza dei gruppi muscolari che agiscono su di una articolazione può essere misurata direttamente, mediante un test con dinamometro isocinetico. L’esercizio isocinetico può essere descritto come un movimento che avviene a una velocità angolare costante contro una resistenza accomodante poiché, una volta raggiunta la velocità angolare pre-impostata, l’apparecchio inserisce una resistenza che si mantiene e si adatta alla tensione muscolare prodotta nei vari punti dell’escursione articolare. Il test può essere proposto a livello di diverse articolazioni (ginocchio, caviglia, spalla, gomito), con lo scopo di valutare i livelli di forza dei muscoli antagonisti e antagonisti, confrontandoli con quelli dell’arto contro-laterale. L’interpretazione del test viene effettuata considerando i valori di picco di momento di forza, il rapporto tra i gruppi muscolari e la presenza di eventuali deficit di forza (nel confronto con l’arto sano), condizione che predispone allo sviluppo di lesioni muscolo-tendinee. I dati raccolti possono inoltre fungere per un confronto con i valori di riferimento e allo stesso tempo non devono essere considerati un momento isolato nella valutazione di un atleta/paziente poiché assumono particolare significato quando vengono ricontrollati nel tempo, permettendo di monitorare gli effetti dell’allenamento muscolare. Parallelamente al recupero delle qualità organiche e biomeccaniche, il progetto rieducativo non deve dimenticare il recupero delle qualità neuromuscolari mediante esercizi progressivi di ginnastica propriocettiva: un tendine non va infatti considerato come una struttura inerte avente una funzione esclusivamente meccanica (trasferire cioè energia dai muscoli alle leve ossee), ma possiede anche una importante funzione sensoriale. Inoltre, rimarchiamo l’importanza di un programma di ricondizionamento dell’organismo in toto, alle volte fermo da settimane. L’attività aerobica deve costituire il substrato di tutto l’iter riabilitativo: indispensabile, negli atleti, per un più rapido rientro all’agonismo e necessario nell’ottica di mantenere (se non addirittura migliorare!) il metabolismo e la funzione del sistema cardiocircolatorio. Inizialmente l’attività aerobica potrà essere fatta in acqua, oppure con ergometri a braccia o su cyclette (principio del lavoro aerobico alternativo); per quanto riguarda il rotuleo o l’achilleo, l’attività di corsa verrà concessa solo se non produce dolore (al massimo un lieve disagio). Per chi pratica attività sportiva, l’allenamento tecnico di base sport-specifico seguirà la fase di recupero neuromuscolare e di ricondizionamento, mentre il ritorno allo sport agonistico prevede il raggiungimento di tutti gli obiettivi riabilitativi: completo ripristino delle qualità muscolari di forza, resistenza ed elasticità, corretta esecuzione del gesto-tecnico atletico fuori dal dolore.

La guarigione metabolica Come detto, il tendine, pur poco vascolarizzato, è un tessuto metabolicamente attivo costituito da fibre di collagene (per l’85%) e di elastina che ne garantiscono le proprietà elastiche e meccaniche e gli permettono di reagire agli stimoli esterni, adattandosi ai carichi di lavoro e modificando le proprie caratteristiche, mediante un lento ma costante processo di rinnovamento cellulare. Tuttavia, la resistenza del tendine può essere compromessa in caso di overuse e di stress ripetuti (la cui frequenza superi la velocità di riparazione cellulare del tessuto tendineo); ciò avviene più facilmente in tendini logori per età o usurati da stressanti attività sportive o lavorative. In tali condizioni diventano strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici, soprattutto quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso. Il processo di riparazione o di adattamento che si attiva in queste circostanze è normalmente molto lento, ma può essere favorito dalla supplementazione di aminoacidi, vitamine e antiossidanti, mentre un ridotto apporto di micronutrienti sembra possa favorire il rallentamento della loro riparazione intrinseca. Tale evenienza è particolarmente vera in chi pratica sport come il calcio, il basket, lo sci, la pallavolo, che comportano insieme a una forte sollecitazione delle articolazione e dei tendini, anche un più rapido consumo dei micronutrienti necessari al benessere del tendine stesso. Tra i micronutrienti necessari al buon funzionamento del tessuto tendineo e fondamentali nelle sue fasi riparative, sono stati identificati quelli ritenuti essenziali: metilsulfonilmetano (MSM), ornitina alfa-chetoglutarato, lisina, condroitin solfato, glucosamina, vitamine C ed E, biotina. Il MSM è uno dei principali donatori di solfati naturali organici presente in natura ed è indispensabile nell’omeostasi del tendine, contrastandone i processi di invecchiamento. L’ornitina è un aminoacido che blocca la fase catabolica indotta nelle lesioni tendinee, antagonizza i processi flogistici e promuove l’anabolismo del tessuto, accelerando la sintesi di collagene. Anche la lisina è un aminoacido, necessario per la crescita del tessuto tendineo, promuovendo la sintesi di alcune proteine essenziali. Il condroitin solfato e la glucosamina agiscono in sinergia durante i processi riparativi: il primo interviene all’inizio dei processi riparativi, mentre la seconda regola le fasi finali e la stabilizzazione della componente fibrillare. La vitamina C (acido ascorbico) influenza il metabolismo del tessuto connettivo e svolge una azione antinfiammatoria e antiossidante, in sinergia con la Vitamina E, antiossidante e sostanza fondamentale per il mantenimento della integrità delle membrane cellulari. La biotina, infine, svolge un ruolo nell’omeostasi metabolica del tendine. Recentemente è stato osservato che l’apporto di micronutrienti ad azione antiossidante ed antinfiammatoria possa agire sul tessuto connettivo, favorendo e accelerando la riparazione, con benefici in termini di minor tempo di recupero e sollievo del dolore. Poiché il tendine è di per sé scarsamente vascolarizzato, sostanze quali aminoacidi, vitamine e antiossidanti dovrebbero essere assunti costantemente, soprattutto in chi pratica attività fisica. Inoltre, serve una adeguata quantità di collagene poiché la guarigione necessita della riparazione del tessuto danneggiato tramite la neoformazione di tessuto cicatriziale, conservando però le qualità elastiche e di flessibilità del tessuto originario. Allo stesso tempo, una sintesi eccessiva potrebbe rivelarsi controproducente qualora fosse di “impiccio” alla scorrimento del tendine. Per tale motivo, l’apporto di tali aminoacidi, vitamine e antiossidanti è fondamentale per prevenire, mitigare e migliorare il processo di guarigione dei danni tendinei e la loro supplementazione può giocare un ruolo importante nel trattamento di lesioni di lieve entità, soprattutto nella fase cronica.

La scelta chirurgica Come già detto, l’indicazione al trattamento chirurgico viene posta in prima istanza esclusivamente in presenza di completa rottura tendinea. Per le tendinopatie di grado minore, tramite l’impiego di tecniche non invasive sempre più sofisticate ed efficaci, si tenta di ridurre a pochissimi casi selezionati, particolarmente recidivanti, la scelta chirurgica. Certamente se la terapia conservativa, dopo 6-8 mesi, non è ancora in grado di offrire risultati positivi, è ragionevole ricorrere al trattamento chirurgico. Tuttavia anche i risultati di tale soluzione sono variabili, con pochi studi attendibili in letteratura e risultati comunque spesso non univoci, con atleti mai tornati al precedente livello di attività sportiva. Per tale motivo la terapia chirurgica è da considerarsi “l’ultima spiaggia”: risultati tra eccellenti e buoni, raccolti dalle varie casistiche, oscillano tra il 46 e il 100% ma, anche per i casi con evoluzione positiva, il ritorno all’attività agonistica dopo l’intervento è compreso tra i 3 e i 9 mesi. Nelle tendinopatie inserzionali la tecnica più impiegata è di solito la scarificazione del tendine; recentemente alcuni Autori hanno proposto la rimozione di una losanga di tessuto sofferente, con un curretage della restante superficie. Un’altra metodica che sembra offrire risultati incoraggianti è denominata “tenotomia multipla longitudinale”, che viene praticata in anestesia locale e sotto guida ecografica e in particolare con approccio artroscopico: tale chirurgia garantisce risultati sovrapponibili alle altre tecniche chirurgiche ma allo stesso tempo un ritorno più rapido alle attività sportive.

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XXVIII Convegno Nazionale AIVI - Milano 12-14 settembre 2018.

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Per gli studenti del 4° e 5° anno del corso di laurea in Medicina Veterinaria, è possibile candidarsi alla partecipazione del 36° Campus Militare di Studi Veterinari (dal 18 al 29 giugno 2018). Agli interessati è stata inviata una email nella casella di posta elettronica d'Ateneo con i dettagli sulle procedure da seguire per partecipare alla selezione.

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