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PROVA FISICA.

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LA SELEZIONE.

I TEMPI DEL CONCORSO.

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GIUDICE DI PACE DI MONZA.

Agrate Brianza; Aicurzio; Albiate; Arcore; Barlassina; Bellusco; Bernareggio; Besana in Brianza; Biassono; Bovisio-Masciago; Briosco; Brugherio; Burago di Molgora; Busnago; Camparada; Caponago; Carate Brianza; Carnate; Carugate; Cavenago di Brianza; Ceriano Laghetto; Cesano Maderno; Cinisello Balsamo; Cogliate; Cologno Monzese; Concorezzo; Cornate d'Adda; Correzzana; Cusano Milanino; Desio; Giussano; Lazzate; Lentate sul Seveso; Lesmo; Lissone; Macherio; Meda; Mezzago; Misinto; Monza; Muggiò; Nova Milanese; Ornago; Paderno Dugnano; Renate; Roncello; Ronco Briantino; Seregno; Sesto San Giovanni; Seveso; Solaro; Sovico; Sulbiate; Triuggio; Usmate Velate; Varedo; Vedano al Lambro; Veduggio con Colzano; Verano Brianza; Villasanta; Vimercate; Vimodrone;

GIUDICE DI PACE DI PAVIA.

Albuzzano; Badia Pavese; Bascapè; Battuda; Belgioioso; Bereguardo; Besate; Binasco; Borgarello; Bornasco; Carbonara al Ticino; Casarile; Casorate Primo; Cava Manara; Ceranova; Certosa di Pavia; Chignolo Po; Copiano; Corteolona; Costa de' Nobili; Cura Carpignano; Dorno; Filighera; Genzone; Gerenzago; Giussago; Gropello Cairoli; Inverno e Monteleone; Lacchiarella; Landriano; Lardirago; Linarolo; Magherno; Marcignago; Marzano; Mezzana Rabattone; Miradolo Terme; Monticelli Pavese; Motta Visconti; Noviglio; Pavia; Pieve Porto Morone; Rognano; Roncaro; San Genesio ed Uniti; San Martino Siccomario; San Zenone al Po; Santa Cristina e Bissone; Sant'Alessio con Vialone; Siziano; Sommo; Spessa; Torre d'Arese; Torre de' Negri; Torre d'Isola; Torrevecchia Pia; Travacò Siccomario; Trivolzio; Trovo; Valle Salimbene; Vellezzo Bellini; Vernate; Vidigulfo; Villanova d'Ardenghi; Villanterio; Vistarino; Zeccone; Zerbo; Zerbolò; Zibido San Giacomo; Zinasco.

GIUDICE DI PACE DI VIGEVANO.

Abbiategrasso; Alagna; Albairate; Albonese; Borgo San Siro; Breme; Bubbiano; Calvignasco; Candia Lomellina; Cassinetta di Lugagnano; Cassolnovo; Castello d'Agogna; Castelnovetto; Ceretto Lomellina; Cergnago; Cilavegna; Cisliano; Confienza; Cozzo; Ferrera Erbognone; Frascarolo; Gaggiano; Galliavola; Gambarana; Gambolò; Garlasco; Gravellona Lomellina; Gudo Visconti; Langosco; Lomello; Mede; Mezzana Bigli; Morimondo; Mortara; Nicorvo; Olevano di Lomellina; Ottobiano; Ozzero; Palestro; Parona; Pieve Albignola; Pieve del Cairo; Robbio; Robecco sul Naviglio; Rosasco; Rosate; San Giorgio di Lomellina; Sannazzaro de' Burgondi; Sant'Angelo Lomellina; Sartirana Lomellina; Scaldasole; Semiana; Suardi; Torre Beretti e Castellaro; Tromello; Valeggio; Valle Lomellina; Velezzo Lomellina; Vermezzo; Vigevano; Villa Biscossi; Zelo Surrigone; Zeme.

GIUDICE DI PACE DI VOGHERA.

Albaredo Arnaboldi; Arena Po; Bagnaria; Barbianello; Bastida de' Dossi; Bastida Pancarana; Borgo Priolo; Borgoratto Mormorolo; Bosnasco; Brallo di Pregola; Bressana Bottarone; Broni; Calvignano; Campospinoso; Canevino; Canneto Pavese; Casanova Lonati; Casatisma; Casei Gerola; Castana; Casteggio; Castelletto di Branduzzo; Cecima; Cervesina; Cigognola; Codevilla; Corana; Cornale; Corvino San Quirico; Fortunago; Godiasco; Golferenzo; Lirio; Lungavilla; Menconico; Mezzanino; Montalto Pavese; Montebello della Battaglia; Montecalvo Versiggia; Montescano; Montesegale; Montù Beccaria; Mornico Losana; Oliva Gessi; Pancarana; Pietra de' Giorgi; Pinarolo Po; Pizzale; Ponte Nizza; Portalbera; Rea; Redavalle; Retorbido; Rivanazzano Terme; Robecco Pavese; Rocca de' Giorgi; Rocca Susella; Romagnese; Rovescala; Ruino; San Cipriano Po; San Damiano al Colle; Santa Giuletta; Santa Margherita di Staffora; Santa Maria della Versa; Silvano Pietra; Stradella; Torrazza Coste; Torricella Verzate; Val di Nizza; Valverde; Varzi; Verretto; Verrua Po; Voghera; Volpara; Zavattarello; Zenevredo;

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GIUDICE DI PACE DI SONDRIO.

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non ci sono comunicazioni da parte dei componenti del consiglio.

4. Corsi di studio:

• Corsi di Studio;

• Ratifica decreto modifica dell’ordinamento didattico del CdL IN Medicina e Chirurgia.

• Ratifica Decreti Affidamento insegnamenti/tirocini;

Revoca d’incarico di Tutor di tirocinio per il CdL in Infermieristica poiché incompatibile con la mansione ricoperta in atto.

5. Parere Convenzione Università – Fondazione Giglio di Cefalù per Direzione UOC Diagnostica per immagini; A seguito di una riunione del DiBiMed, emerge un parere favorevole sull’affidamento del ruolo a Galia.

6. Programmazione personale docente: impegno didattico richiesto per la procedura relativa alla copertura di n. 1 posto di Professore di prima fascia SSD-MED/11 – S.C. 06/D1; Si prende atto della documentazione inviata al Ministero in merito alla richiesta di un Professore di prima fascia SSD-MED/11 – S.C. 06/D1.

7. Individuazione figura trait d’union tra il Centro Servizi Museale di Ateneo ed i Responsabili scientifici delle collezioni accreditate;

A seguito di una comunicazione pervenuta alla Scuola da parte del Prof. P. Inglese, il Presidente Vitale richiede ai membri del consiglio di esprimersi in merito alla figura della Dott.ssa L. Craxì come trait d’union tra il Centro Servizi Museale di Ateneo e la Scuola di Medicina e Chirurgia, per l’eventuale costituzione di un Museo delle Arti Mediche.

Approvato con la maggioranza del consiglio.

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Si tratta di un progetto promosso dall’ Associazione Young Women Network ed i suoi Partner Accenture, Fondazione Italiana Accenture, Assolombarda, Samsung, JOB Farm, Randstad e Federturismo.

INCONTRI DI ORIENTAMENTO AL LAVORO.

Da febbraio 2018 riprendono gli incontri per supportare i nostri studenti e laureati nella conoscenza degli strumenti della ricerca del lavoro, dei processi di selezione e degli sbocchi professionali.

Il calendario degli eventi è in costante aggiornamento nella sezione dedicata del nostro sito: scopri le iniziative di Ateneo e quelle dedicate alle diverse aree disciplinari.

Laboratorio delle idee: colloqui individuali di orientamento all’autoimpiego e all’autoimprenditorialità.

Al via il nuovo servizio di consulenza individuale, finalizzato ad offrire un supporto a studenti e laureati che hanno un’idea imprenditoriale e/o di autoimpiego e proposto in collaborazione con AISTP.

Il colloquio è finalizzato esclusivamente ad un primo orientamento/confronto sull’idea iniziale che si intende proporre.

ALTERNANZA SCUOLA-LAVORO.

Online i progetti disponibili in Statale per i percorsi di Alternanza Scuola-Lavoro come previsti dalla Legge n.107/2015 (“Buona Scuola”)

EY: Meet Your Future - Graduate Program Corporate Finance - 5 giugno 2018.

Il 5 giugno 2018 si svolgerà Meet Your Future - evento organizzato da Ernst&Young dedicato principalmente a laureati magistrali di Economics and finance, Economics and political science, Matematica e Fisica. Per conoscere tutti i dettagli ed iscriverti ti invitiamo a consultare la pagina dedicata.

Bando di tirocini MAECI – MIUR - Fondazione CRUI.

E’ stato pubblicato il secondo bando 2018 per lo svolgimento di tirocini curriculari presso le Sedi all’estero del MAECI per il periodo settembre – dicembre 2018.

Bando per 15 tirocini formativi presso la Segreteria Tecnica dell’ l’Arbitro Bancario Finanziario (ABF) della Banca d’Italia.

La Banca d’Italia intende realizzare 15 tirocini formativi e di orientamento della durata di sei mesi a partire da settembre 2018, a favore di neolaureati in possesso di laurea specialistica/magistrale a ciclo unico in Giurisprudenza, da svolgersi presso l’Arbitro Bancario Finanziario (ABF) della Banca d’Italia.

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Che ci piaccia o no, dunque, la verità è che oggi il linguaggio scientifico spagnolo è in buona parte il risultato di un processo di traduzione dalla lingua inglese. E quando affermo che il nostro linguaggio specifico proviene da un processo di traduzione, non mi riferisco solo al fatto oramai comprovato che un quarto dei testi di medicina stampati in Spagna e in America latina provengano da traduzioni di opere scritte originariamente in altre lingue. Perfino la gran parte delle pubblicazioni che consideriamo >, ovvero i libri di testo scritti da scienziati di lingua ispanica e gli articoli scientifici originali che vengono pubblicati dalle riviste specialistiche spagnole e latinoamericane, sono il risultato di un processo involontario di traduzione a partire dalla lingua inglese.

Ѐ facile dimostrarlo. I riferimenti bibliografici di un articolo originale costituiscono le fonti di consultazione utilizzate dagli autori ai fini di documentare e rendere attendibili le informazioni scientifiche che divulgano. Pertanto, un modo per scoprire qual è la lingua predominante delle fonti di informazione è analizzare la sezione relativa ai riferimenti bibliografici degli articoli originali pubblicati in una rivista medica. Un’analisi sequenziale di questo tipo permette di dimostrare che le riviste mediche spagnole, tanto quelle generiche quanto quelle specifiche, possiedono più dell’ 80% di riferimenti bibliografici in inglese. Nella figura 1 è rappresentata l’evoluzione temporale nel corso del XX secolo del numero di riferimenti bibliografici in inglese contenuti negli articoli originali pubblicati nella rivista Actas Dermo-Sifiliográficas.

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La traduzione medica nel XXI secolo (3)

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Traduzione a cura di: Galassi Valentina Front Office Agent Laureata in Mediazione Linguistica con certificazione DELE Mosciano Sant’Angelo (TE)

La traduzione medica nel XXI secolo.

Per quanto lo si voglia considerare un momento storico del tutto libero da costrizioni, l’inizio di un nuovo secolo ci invita sempre a soffermarci lungo il cammino, a rivolgere lo sguardo agli anni che ci lasciamo alle spalle e a guardare avanti per provare ad indovinare, con curiosità, cosa ci riserva il futuro. Probabilmente è per questo motivo che, quando è arrivato il momento di pensare ad un titolo per il mio articolo sulla traduzione medico-farmaceutica, ho preferito analizzare l’evoluzione del linguaggio medico nel XX secolo e discutere le principali sfide alle quali la nostra generazione dovrà far fronte in relazione al linguaggio tecnico scientifico spagnolo durante la prima metà del XXI secolo anziché occuparmi dell’esercizio quotidiano, delle difficoltà esistenti e delle ripercussioni economiche sulla mia professione.

Analogamente a quanto accade in qualsiasi altro periodo, in questi primi anni del nuovo secolo la traduzione medico-farmaceutica, come ogni altra disciplina, ha davanti a sé numerose sfide da affrontare ma, per motivi di spazio, mi limiterò a trattarne solamente tre che considero di importanza cruciale.

Conseguenze del predominio assoluto dell’inglese come lingua internazionale della medicina Dal nostro punto di vista, appare chiaro che una delle caratteristiche salienti del linguaggio medico negli ultimi trent’anni del secolo scorso è stata l’egemonia dell’inglese come unica lingua internazionale della medicina, dato che non è sempre stato così ovviamente.

La portata del cambiamento sperimentato in tal senso traspare dal paragone tra le parole dell’istologo spagnolo Santiago Ramón y Cajal quando, un secolo fa, nella sua opera “Reglas y consejos sobre investigación científica” (Regole e consigli sulla ricerca scientifica) affermava > e le parole con cui, nel 1994, ha esordito nel suo intervento il direttore del Museo di Scienze Naturali di Madrid, Pere Alberch, durante il dibattito europeo Sciences et Langues en Europe tenutosi a Parigi: >.

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138. A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, c. 8, "parte" del 6 novembre 1273.

139. G.I. Cassandro, La curia di Petizion, 37-38, p. 106.

140. Ibid., pp. 106-107; Silvia Gasparini, I giuristi veneziani e il loro ruolo tra istituzioni e potere nell'età del diritto comune, in Diritto comune diritto commerciale diritto veneziano, a cura di Karin Nehlsen von Stryk - Dieter Nörr, Venezia 1985, pp. 80-81, 85 (pp. 67-105).

141. Sul passaggio dagli "advocati parvi" agli "advocati per omnes curias" un fondamentale contributo è venuto da S. Gasparini in I giuristi veneziani, pp. 78-80.

142. Si veda la "parte" del maggior consiglio del 20 luglio 1393 (edita in G.I. Cassandro, La curia di Petizion, 39-40, p. 171).

143. M. Sanudo, De origine, situ et magistratibus, pp. 119, 256.

144. Ibid., p. 144. Del resto, già nel 1429 l'età minima degli avvocati della curia del proprio era stata ridotta da 25 a 20 anni, perché "illi nostri nobiles qui sunt annorum XXV, non curant esse in dicto officio" (A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, c. 100).

145. A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, cc. 140 e 156, "parti" del maggior consiglio del 13 luglio e 23 novembre 1466; ibid., cc. 166-167, "parte" del 20 marzo 1474. Gli avvocati di Rialto erano stati istituiti con deliberazione del maggior consiglio del 20 marzo 1463 (ibid., c. 128). Cf. M. Sanudo, De origine, situ et magistratibus, pp. 123-124; Vettor Sandi, Principi di storia civile della Repubblica di Venezia dalla sua fondazione sino all'anno di Nostro Signore 1700, pt. III, vol. II, Venezia 1755, pp. 616, 619; G.I. Cassandro, La curia di Petizion, 37-38, pp. 108, 112; S. Gasparini, I giuristi veneziani, pp. 85-87.

146. A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, c. 230, "parte" del maggior consiglio del 26 gennaio 1504 m.v.

147. Insiste sulla prima motivazione la "parte" del maggior consiglio del 20 luglio 1393, edita in G.I. Cassandro, La curia di Petizion, 39-40.

148. Cit. da S. Gasparini, I giuristi veneziani, p. 84.

149. M. Sanudo, De origine, situ et magistratibus, p. 124.

150. Ibid., p. 260. Cf. S. Gasparini, I giuristi veneziani, p. 88.

151. S. Gasparini, I giuristi veneziani, pp. 80 ss.

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Dott.ssa M. Manfred i – psicologo, psicoterapeuta – ASL NA3.

Dott. F. Perozziello – psichiatra, psicoterapeuta – ASL SA2.

Dott.ssa T. Salvati – psicologa, psicoterapeuta – Università “suor Orsola Benincasa” – Napoli.

Prof. B. Sanseverino – psicologo, psicoterapeuta – Napoli.

Dott.ssa P. Stradoni – neuropsichiatria dell’età evolutiva, psicoterapeuta – Torino.

Consulenti Internazionali.

Lea Baider (Tel Aviv, Israele)

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Massimo Recalcati (Milano, Italia)

Carlos Sluzki (Washington, D.C.)

La Scuola di Specializzazione in Psicoterapia è convenzionata con:

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Università degli Studi della Campania d.

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2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

la specificità dell’allenamento il carico massimale la progressione del lavoro.

Per specificità di allenamento si intende la necessità di allenare il tendine proprio nel gesto sportivo che l’ha messo in difficoltà: l’unità muscolo-tendinea deve essere sottoposta alle stesse sollecitazioni in cui viene normalmente a confrontarsi durante il gesto motorio (ad esempio allenamento nei balzi per sport quali pallavolo o basket). Dal momento che la massima tensione a carico dell’unità miotendinea si verifica durante la fase eccentrica della contrazione, esercizi specifici eseguiti in modalità eccentrica rappresentano la chiave per un ottimale recupero funzionale e un corretto rimodellamento della struttura alterata dai processi degenerativi. L’efficacia del potenziamento eccentrico è stata ormai dimostrata in numerosi studi per il trattamento delle tendinosi achillea, rotulea e del tendine epicondiloideo dell’omero. Per le sue stesse caratteristiche, tale tipo di rinforzo prevede la necessità di un adeguato tempo di recupero tra le serie e tra le sedute, ma riproduce moltissimi movimenti che effettuiamo durante la vita quotidiana e l’attività sportiva ( Fig. 9 ). Come possibile spiegazione degli effetti benefici di tale modalità di potenziamento è stato ipotizzato, innanzitutto, proprio il concetto dell’allenamento gesto-specifico, un effetto di elasticizzazione (oltre che di rinforzo) dell’unità muscolo-tendinea e lo sviluppo di un certo grado di ipertrofia del tessuto tendineo come reazione biologica diretta a questo tipo di lavoro. Ovviamente questo tipo di allenamento deve avvenire in progressione, consentendo al tendine un adattamento nel tempo a una maggiore capacità di resistenza. Soprattutto in una prima fase, allorquando l’esercizio provoca ancora dolore (se non addirittura lo esacerba) è necessario che tempi e carichi vadano “dosati” in maniera appropriata, rispettando i sintomi e le sensazioni del paziente. In questa fase di riparazione, infatti, la resistenza del tendine potrebbe non essere ancora in grado di sopportare grandi sollecitazioni e una forte contrazione muscolare potrebbe causarne anche la rottura. Il punto strategico di un appropriato recupero funzionale risiede dunque nella capacità da parte del riabilitatore di non eccedere i fisiologici limiti di adattamento e di proporre carichi crescenti, nel rispetto della capacità di sopportazione del tendine in quel momento; il sintomo dolore agisce da feedback per la progressione dei carichi (Fig. 10). È opportuno sottolineare come i tempi di reazione e adattamento biomeccanico a questo tipo di lavoro siano comunque lunghi, ed è necessario spiegare al paziente (in particolare agli atleti e ai loro allenatori!) che, molto spesso, i “frutti di tanta sofferenza” si renderanno realmente effettivi solo a distanza di mesi, sconsigliando quindi di interrompere prima di 12 settimane il programma di riabilitazione, anche quando sia scomparsa la sintomatologia. Inutile sottolineare come un recupero affrettato o inadeguato sia il principale fattore di rischio per una recidiva. Nelle fasi finali dell’iter riabilitativo, è opportuno completare il recupero muscolare con l’impiego di un dinamometro isocinetico (vedi Approfondimento); tale metodica è in grado di offrire almeno 2 diversi vantaggi:

fornire una sollecitazione massimale ma “controllata” sul tendine (la velocità del movimento rimane infatti costante) possibilità di quantificare il deficit di forza e monitorare i guadagni ottenuti mediante l’esecuzione del test e l’allenamento isocinetico.

Approfondimento: Il test isocinetico La forza dei gruppi muscolari che agiscono su di una articolazione può essere misurata direttamente, mediante un test con dinamometro isocinetico. L’esercizio isocinetico può essere descritto come un movimento che avviene a una velocità angolare costante contro una resistenza accomodante poiché, una volta raggiunta la velocità angolare pre-impostata, l’apparecchio inserisce una resistenza che si mantiene e si adatta alla tensione muscolare prodotta nei vari punti dell’escursione articolare. Il test può essere proposto a livello di diverse articolazioni (ginocchio, caviglia, spalla, gomito), con lo scopo di valutare i livelli di forza dei muscoli antagonisti e antagonisti, confrontandoli con quelli dell’arto contro-laterale. L’interpretazione del test viene effettuata considerando i valori di picco di momento di forza, il rapporto tra i gruppi muscolari e la presenza di eventuali deficit di forza (nel confronto con l’arto sano), condizione che predispone allo sviluppo di lesioni muscolo-tendinee. I dati raccolti possono inoltre fungere per un confronto con i valori di riferimento e allo stesso tempo non devono essere considerati un momento isolato nella valutazione di un atleta/paziente poiché assumono particolare significato quando vengono ricontrollati nel tempo, permettendo di monitorare gli effetti dell’allenamento muscolare. Parallelamente al recupero delle qualità organiche e biomeccaniche, il progetto rieducativo non deve dimenticare il recupero delle qualità neuromuscolari mediante esercizi progressivi di ginnastica propriocettiva: un tendine non va infatti considerato come una struttura inerte avente una funzione esclusivamente meccanica (trasferire cioè energia dai muscoli alle leve ossee), ma possiede anche una importante funzione sensoriale. Inoltre, rimarchiamo l’importanza di un programma di ricondizionamento dell’organismo in toto, alle volte fermo da settimane. L’attività aerobica deve costituire il substrato di tutto l’iter riabilitativo: indispensabile, negli atleti, per un più rapido rientro all’agonismo e necessario nell’ottica di mantenere (se non addirittura migliorare!) il metabolismo e la funzione del sistema cardiocircolatorio. Inizialmente l’attività aerobica potrà essere fatta in acqua, oppure con ergometri a braccia o su cyclette (principio del lavoro aerobico alternativo); per quanto riguarda il rotuleo o l’achilleo, l’attività di corsa verrà concessa solo se non produce dolore (al massimo un lieve disagio). Per chi pratica attività sportiva, l’allenamento tecnico di base sport-specifico seguirà la fase di recupero neuromuscolare e di ricondizionamento, mentre il ritorno allo sport agonistico prevede il raggiungimento di tutti gli obiettivi riabilitativi: completo ripristino delle qualità muscolari di forza, resistenza ed elasticità, corretta esecuzione del gesto-tecnico atletico fuori dal dolore.

La guarigione metabolica Come detto, il tendine, pur poco vascolarizzato, è un tessuto metabolicamente attivo costituito da fibre di collagene (per l’85%) e di elastina che ne garantiscono le proprietà elastiche e meccaniche e gli permettono di reagire agli stimoli esterni, adattandosi ai carichi di lavoro e modificando le proprie caratteristiche, mediante un lento ma costante processo di rinnovamento cellulare. Tuttavia, la resistenza del tendine può essere compromessa in caso di overuse e di stress ripetuti (la cui frequenza superi la velocità di riparazione cellulare del tessuto tendineo); ciò avviene più facilmente in tendini logori per età o usurati da stressanti attività sportive o lavorative. In tali condizioni diventano strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici, soprattutto quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso. Il processo di riparazione o di adattamento che si attiva in queste circostanze è normalmente molto lento, ma può essere favorito dalla supplementazione di aminoacidi, vitamine e antiossidanti, mentre un ridotto apporto di micronutrienti sembra possa favorire il rallentamento della loro riparazione intrinseca. Tale evenienza è particolarmente vera in chi pratica sport come il calcio, il basket, lo sci, la pallavolo, che comportano insieme a una forte sollecitazione delle articolazione e dei tendini, anche un più rapido consumo dei micronutrienti necessari al benessere del tendine stesso. Tra i micronutrienti necessari al buon funzionamento del tessuto tendineo e fondamentali nelle sue fasi riparative, sono stati identificati quelli ritenuti essenziali: metilsulfonilmetano (MSM), ornitina alfa-chetoglutarato, lisina, condroitin solfato, glucosamina, vitamine C ed E, biotina. Il MSM è uno dei principali donatori di solfati naturali organici presente in natura ed è indispensabile nell’omeostasi del tendine, contrastandone i processi di invecchiamento. L’ornitina è un aminoacido che blocca la fase catabolica indotta nelle lesioni tendinee, antagonizza i processi flogistici e promuove l’anabolismo del tessuto, accelerando la sintesi di collagene. Anche la lisina è un aminoacido, necessario per la crescita del tessuto tendineo, promuovendo la sintesi di alcune proteine essenziali. Il condroitin solfato e la glucosamina agiscono in sinergia durante i processi riparativi: il primo interviene all’inizio dei processi riparativi, mentre la seconda regola le fasi finali e la stabilizzazione della componente fibrillare. La vitamina C (acido ascorbico) influenza il metabolismo del tessuto connettivo e svolge una azione antinfiammatoria e antiossidante, in sinergia con la Vitamina E, antiossidante e sostanza fondamentale per il mantenimento della integrità delle membrane cellulari. La biotina, infine, svolge un ruolo nell’omeostasi metabolica del tendine. Recentemente è stato osservato che l’apporto di micronutrienti ad azione antiossidante ed antinfiammatoria possa agire sul tessuto connettivo, favorendo e accelerando la riparazione, con benefici in termini di minor tempo di recupero e sollievo del dolore. Poiché il tendine è di per sé scarsamente vascolarizzato, sostanze quali aminoacidi, vitamine e antiossidanti dovrebbero essere assunti costantemente, soprattutto in chi pratica attività fisica. Inoltre, serve una adeguata quantità di collagene poiché la guarigione necessita della riparazione del tessuto danneggiato tramite la neoformazione di tessuto cicatriziale, conservando però le qualità elastiche e di flessibilità del tessuto originario. Allo stesso tempo, una sintesi eccessiva potrebbe rivelarsi controproducente qualora fosse di “impiccio” alla scorrimento del tendine. Per tale motivo, l’apporto di tali aminoacidi, vitamine e antiossidanti è fondamentale per prevenire, mitigare e migliorare il processo di guarigione dei danni tendinei e la loro supplementazione può giocare un ruolo importante nel trattamento di lesioni di lieve entità, soprattutto nella fase cronica.

La scelta chirurgica Come già detto, l’indicazione al trattamento chirurgico viene posta in prima istanza esclusivamente in presenza di completa rottura tendinea. Per le tendinopatie di grado minore, tramite l’impiego di tecniche non invasive sempre più sofisticate ed efficaci, si tenta di ridurre a pochissimi casi selezionati, particolarmente recidivanti, la scelta chirurgica. Certamente se la terapia conservativa, dopo 6-8 mesi, non è ancora in grado di offrire risultati positivi, è ragionevole ricorrere al trattamento chirurgico. Tuttavia anche i risultati di tale soluzione sono variabili, con pochi studi attendibili in letteratura e risultati comunque spesso non univoci, con atleti mai tornati al precedente livello di attività sportiva. Per tale motivo la terapia chirurgica è da considerarsi “l’ultima spiaggia”: risultati tra eccellenti e buoni, raccolti dalle varie casistiche, oscillano tra il 46 e il 100% ma, anche per i casi con evoluzione positiva, il ritorno all’attività agonistica dopo l’intervento è compreso tra i 3 e i 9 mesi. Nelle tendinopatie inserzionali la tecnica più impiegata è di solito la scarificazione del tendine; recentemente alcuni Autori hanno proposto la rimozione di una losanga di tessuto sofferente, con un curretage della restante superficie. Un’altra metodica che sembra offrire risultati incoraggianti è denominata “tenotomia multipla longitudinale”, che viene praticata in anestesia locale e sotto guida ecografica e in particolare con approccio artroscopico: tale chirurgia garantisce risultati sovrapponibili alle altre tecniche chirurgiche ma allo stesso tempo un ritorno più rapido alle attività sportive.

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