comprare torsemide a buon mercator projection

sconto del doxazosin mesylate 4

torsemide a buon mercatox complaints

matematica e fisica.

Non aspettare: prima cominci, meno spendi, meglio ti prepari!

Il Servizio Civile Nazionale volontario è considerato un’esperienza di cittadinanza attiva per tutti i cittadini italiani dai 18 ai 28 anni.

È un’ esperienza di vita che favorisce la crescita della personalità del singolo individuo, la capacità di adattamento e di relazionarsi con gli altri.

È stato istituito con la Legge 64/01, e nasce con l’obiettivo di raggiungere le seguenti finalità e principi previsti dalla Legge stessa all’Art 1:

concorrere, in alternativa al servizio militare obbligatorio, alla difesa della Patria con mezzi ed attività non militari; favorire la realizzazione dei princìpi costituzionali di solidarietà sociale; promuovere la solidarietà e la cooperazione, a livello nazionale ed internazionale, con particolare riguardo alla tutela dei diritti sociali, ai servizi alla persona ed alla educazione alla pace fra i popoli; partecipare alla salvaguardia e tutela del patrimonio della Nazione, con particolare riguardo ai settori ambientale, anche sotto l’aspetto dell’agricoltura in zona di montagna, forestale, storico-artistico, culturale e della protezione civile; contribuire alla formazione civica, sociale, culturale e professionale dei giovani mediante attività svolte anche in enti ed amministrazioni operanti all’estero.

Il Servizio Civile Nazionale Volontario è un periodo di crescita personale che un/una giovane sceglie di fare mettendosi al servizio della società e contribuendo allo sviluppo sociale, culturale ed economico del Paese (UNSC).

Le aree di intervento.

Le aree di intervento nelle quali è possibile prestare il servizio Civile sono riconducibili ai seguenti ambiti omogenei:

Assistenza Ambiente Protezione Civile Patrimonio artistico e culturale Educazione e promozione culturale Servizio Civile all’estero.

posso avere colchicine treatment gout
come acquistare hyzaar generic names

prescrizione torsemide vs furosemide dosing

163. Su questi tribunali, cf. M. Sanudo, De origine, situ et magistratibus, pp. 119 ss.

164. A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, c. 132, "parte" del maggior consiglio del 12 settembre 1463.

166. Ibid., c. 164, "parte" del senato del 6 maggio 1473.

167. Ibid., c. 203, "parte" del senato del 22 settembre 1489. Cf. S. Gasparini, I giuristi veneziani, p. 87.

168. A.S.V., Notatorio di Collegio, reg. 14, c. 9, 17 ottobre-26 ottobre 1489. Cf. S. Gasparini, I giuristi veneziani, p. 87 (sulla base di una copia del documento dà un totale di 64 avvocati straordinari); M. Knapton, Tribunali veneziani e proteste padovane, p. 167 n. 53.

169. Cf. M. Sanuto, I diarii, III-VI, indice, ad voces.

170. Ibid., III, col. 95.

171. Cf. Marco Ferro, Dizionario del diritto comune e veneto, I-X, Venezia 1778-1781: X, pp. 81 ss.; S. Gasparini, I giuristi veneziani, pp. 90-92.

172. A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, c. 211, senato, 31 dicembre 1497. Cf. S. Gasparini, I giuristi veneziani, p. 88. Questa delibera sembra ispirarsi alle norme disciplinari vigenti per il personale della cancelleria ducale ( Francesco Marini, Luigi Marini segretario della serenissima repubblica di Venezia nel secolo XV e XVI, Treviso 1910, pp. 47-48; Giuseppe Trebbi, La cancelleria veneta nei secoli XVI e XVII, "Annali della Fondazione Luigi Einaudi", 14, 1980, pp. 87 n. 62, 100 [pp. 65-125>).

173. Scelta degli avvocati regolamentata dalla già citata "parte" del senato del 6 maggio 1473 (cf. Ivone Cacciavillani, La legge forense veneziana [1537>, Padova 1987, p. 89). Divieto di consumare i pasti: "parte" del senato del 31 dicembre 1497, A.S.V., Compilazione delle Leggi, b. 64, C. 211.

174. Cf. sopra, n. 146.

175. Cf. Gaetano Cozzi, Autorità e giustizia a Venezia nel Rinascimento, in Id., Repubblica di Venezia e Stati italiani. Politica e giustizia dal secolo XVI al secolo XVIII, Torino 1982, pp. 96 ss.

176. Sul dibattito dell'aprile 1518, cf. ibid., p. 122. Il Dolfin vi sostenne Luca Tron (M. Sanuto, I diarii, XXV, coll. 356-357). Precedente scontro del Dolfin e del Tron col doge Loredan, ibid., col. 354. Sul Tron, cf. in generale Robert Finlay, La vita politica nella Venezia del Rinascimento, Milano 1982, pp. 294-306.

177. M. Sanuto, I diarii, XXV, coll. 113, 115.

178. Infatti erano nobili sette dei sedici avvocati straordinari provvisoriamente autorizzati a esercitare la professione nelle corti di San Marco (ibid., col. 115).

179. Ibid., coll. 190, 194.

prescrizione cardizem iv half-life
prescrizione diclofenac 50mg

online a buon mercato torsemide dosage dogs

Clicca sulle icone PDF e leggi tutto sulla Settimana Europea viva 2013.

Foto storica di gruppo in palestra - 1 giugno 2004 Clicca sulla foto per ingrandire.

PRESENTAZIONE DEL SITO.

Nel darvi il benvenuto, vi auguriamo una buona navigazione. Ristorante Pizzeria Speranza.

Speranza è un locale situato nel cuore di Crema specializzato nella preparazione di buonissime pizze e gustose specialità di pesce tipiche della cucina amalfitana. Vieni ad assaggiare i piatti tipici della nostra terra.

Le nostre pizze.

Per assaporare un'ottima pizza fragrante devi affidarti alle mani dei nostri bravissimi cuochi e lasciarti trasportare dal gusto!

Piatti di mare.

Tra le nostre migliori specialità troverai una ricca varietà di piatti tradizionali, come gli spaghetti Vesuvio.

Contatti.

Per prenotare un tavolo presso il nostro ristorante e trascorrere una serata all'insegna del buon cibo, contatta il nostro staff al seguente numero: 0373 84702.- 347.2203550. Pizzeria Baffetto 2.

Pizza e buona tavola.

apri il menu di Navigazione (per dispositivi mobili)

Benvenuti da Baffetto 2.

Da oltre quarant’anni, la pizza a Roma se chiama Baffetto; e dal 2004, se chiama pure Baffetto 2.

posso comprare coumadin toxicity diagnosis
tablet plendil 10mg side

dove compro il torsemide 10 mg

Il corso è articolato nei seguenti curricula:

Ingegneria elettronica (Impartito in lingua italiana) Electronic technologies for Big-Data and Internet of Things (Impartito in lingua inglese) Bioingegneria elettronica (Impartito in lingua italiana) Anni Attivi: I, II Corso con uno o più curricula internazionali Lingua: Italiano, Inglese Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Ingegneria elettronica e telecomunicazioni [L] Scuola di: Ingegneria e Architettura Laurea - A.A.2017/2018 Sede didattica: Bologna Ordinamento D.M. 270 - Codice 0923.

Elettronica Telecomunicazioni Anni Attivi: I, II, III Lingua: Italiano Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Ingegneria elettronica e telecomunicazioni per l’energia [LM] Scuola di: Ingegneria e Architettura Laurea Magistrale - A.A.2017/2018 Sede didattica: Cesena Ordinamento D.M. 270 - Codice 8770.

Il corso è articolato nei seguenti curricula:

Del curriculum "Information and Communication Technology for Climate" è attivo solo il primo anno di corso.

Lingua: Italiano Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Ingegneria elettronica per l'energia e l'informazione [L] Scuola di: Ingegneria e Architettura Laurea - A.A.2017/2018 Sede didattica: Cesena Ordinamento D.M. 270 - Codice 8767 Anni Attivi:

Lingua: Italiano Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Ingegneria energetica [L] Scuola di: Ingegneria e Architettura Laurea - A.A.2017/2018 Sede didattica: Bologna Ordinamento D.M. 270 - Codice 0924.

Il Corso di Studi è articolato nei seguenti curricula:

1) Curriculum 1 2) Curriculum 2.

Anni Attivi: I, II, III Lingua: Italiano Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Ingegneria energetica [LM] Scuola di: Ingegneria e Architettura Laurea Magistrale - A.A.2017/2018 Sede didattica: Bologna Ordinamento D.M. 270 - Codice 0935.

ordine cardizem cd manufacturer

online a buon mercato torsemide vs furosemide dose

dosaggio avalide coupons printable

posso comprare torsemide dosage for dogs

dosaggio altacef syrup

comprare torsemide a buon mercato live fc

Gestione Contabile.

Gestione sistemi informativi.

Gestione Amministrativa Risorse Umane.

Ultime News.

Accreditamento servizio di riprese fotografiche durante le sedute di laurea News del 27 Apr 2018.

Per opportuna informazione, in riferimento all'oggetto, si comunica che l'Ateneo ha aggiornato gli.

BioUpper è una call for ideas volta a formare e finanziare nuove idee di impresa nel campo delle.

Avviso di selezione per l’affidamento dell’incarico di direttore delle Attività Didattiche del Corso di.

Pavia 19-21 settembre 2018Aule Cravino, via A. Bassi, 21 -PaviaNovità 2018: Update sulle patologie.

Avviso di selezione per l'affidamento dell'incarico di Direttore delle attività didattiche del. Dipartimento di medicina e chirurgia.

Dipartimento di Medicina e Chirurgia.

dove compro il coreg drug interactions
calan a buon mercato mall logo

dove acquistare torsemide medication uses

Disfagia: sente il cibo che si arresta al collo, ma riesce a farlo progredire muovendo il capo e comprimendosi al collo Scialorrea Rigurgito tardivo Alitosi Tumefazione palpabile laterocervicale sin. Complicazioni settiche dell’apparato respiratorio.

Malformazioni Acquisite: Diverticoli.

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Malformazioni Acquisite: Diverticoli.

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Trattamento Chirurgico: il trattamento chirurgico del diverticolo di Zenker prevede previa cervicotomia sinistra l’asportazione del diverticolo con sutura della muscolatura cricofaringea e miotomia longitudinale.

Sutura della muscolare miotomia longitudinale.

Malformazioni Acquisite: Diverticoli.

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Diverticolotomia con suturatrice meccanica e miotomia.

Uso di stapler transorale.

Malformazioni Acquisite: Diverticoli.

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Miotomia cricofaringe extramucosa.

Malformazioni Acquisite: Diverticoli.

sconto del colchicine treatment
senza prescrizione lasix side

online a buon mercato torsemide 20 mg

Il prospetto, tripartito da lesene e coronato da archetti pensili, hail suo unico elemento decorativo nel portale centrale che utilizzacome architrave una cornice romana del III secolo d. C. confoglie e grifi.

I Magistri Antelami.

Sopra le bussole settecentesche delle porte laterali sono statericollocate due tele di Francesco Sigismondo Boccaccino (1660-1750): a sinistra il Crocifisso parla a san Pietro Martire,a destra San Pietro Martire riattacca il piede tagliato ad ungiovane.

Sul fianco destro della chiesa si incontrano cinque cappelle.

Nel transetto destro si trova il monumento funebre di DemetrioCanevari, medico e bibliofilo, eseguito da Tommaso Orsolino (1591?-1675) tra il 1626 e il 1628.

La sacrestia.

Tra la cappella dei santi Domenico e Giacinto e il monumento aDemetrio Canevari si apre il passaggio alla sacrestia: vi si accedeattraverso un piccolo atrio con la volta decorata dai simboli degliEvangelisti, eseguiti da un pittore ligure tra il 1450 e il 1452. Santa Maria delle Mole.

Sito donato da Francesco Raso.

SACCHETTI PER FRUTTA E VERDURA: POSSIBILE PORTARLI DA CASA.

Un parere del Consiglio di Stato, dà il via libera all’uso di sacchetti bio frutta e verdura reperiti autonomamente dal consumatore, purché conformi agli standard imposti dalla normativa sui materiali a contatto con gli alimenti.

I quesiti presi in considerazione dal Consiglio di Stato, fra quelli pervenuti al Ministero, si riferiscono alla possibilità, da parte dei consumatori, di utilizzare borse e contenitori di qualsiasi natura in loro possesso.

ordine arjuna herb information
acquisto plendil felodipine

torsemide teva 10 mg

BIBLIOGRAFIA.

Abbassian A et al.: Ankle ligament injuries. Br J Hosp Med (Lond). 2008; 69 (6): 339-343. Ameye LG et al.: Osteoarthritis and nutrition. From nutraceuticals to functional foods: a systematic review of the scientific evidence. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R127 (doi: 10.1186/ar2016). Bank RA et al.: Lysylhydroxylation and non-reducible crosslinking of human supraspinatus tendon collagen: changes with age and in chronic rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis. 1999; 58 (1): 35-41. Cynober L: Ornithine α -Ketoglutarate as a Potent Precursor of Arginine and Nitric Oxide: A New Job for an Old Friend. J Nutr. 2004; 134 (10 Suppl): 2858S-2862S. Cynober LA: The use of α-ketoglutarate salts in clinical nutrition and metabolic care. CurrOpin ClinNutrMetab Care. 1999; 2(1): 33-37. D’Avola G: Un nuovo approccio terapeutico nel trattamento delle lesioni tendinee e legamentose di spalla di sportivi. Osteoartrosi.it 2007; 2: 2-5. Garrick JG et al.: The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin Sports Med. 1988; 7 (1): 29-36. Gonzalez Santander R et al.: Effects of “in situ” vitamin E on fibroblast differentiation and on collagen fibril development in the regenerating tendon. Int J Dev Biol. 1996; Suppl 1: 181S-182S. Guelfi M: Una nuova opportunità terapeutica nella patologia da sovraccarico funzionale del ginocchio. Il Medico Sportivo 2007; 2: 25. Horisberger M et al.: Posttraumatic ankle osteo­arthritis after ankle-related fractures. J Orthop Trauma. 2009; 23 (1): 60-67. Khosla SK et al.: Dietary and viscosupplementation in ankle arthritis. Foot Ankle Clin. 2008; 13 (3): 353-361. Magnuson BA et al.: Pharmacokinetics and Distribution of [35S] Methylsulfonylmethane following Oral Administration to Rats. J Agric Food Chem. 2007; 55 (3): 1033-1038. McKeon PO et al.: Interventions for the prevention of first time and recurrent ankle sprains. Clin Sports Med. 2008; 27 (3): 371-382. Pacheco-Alvarez D et al.: Biotin in Metabolism and Its Relationship to Human Disease. Arch Med Res.2002; 33 (5): 439-47. Russell JE et al.: Ascorbic Acid Requirement for Optimal Flexor Tendon Repair in Vitro. J Orthop Res. 1991; 9 (5): 714-9. Tham SC et al.: Knee and ankle ligaments: magnetic resonance imaging findings of normal anatomy and at injury. Ann Acad Med Singapore. 2008; 37 (4): 324-329. Valovich McLeod TC: The effectiveness of balance training programs on reducing the incidence of ankle sprains in adolescent athletes. J Sport Rehabil. 2008; 17 (3): 316-323. Woods K: Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Sports Med. 2007; 37 (12):1089-1099. Yeung MS et al.: An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994; 28 (2): 112-116. Zoppi U: Ruolo della terapia combinata in soggetti con compromissione del comparto articolare della caviglia e del tendine di Achille. Il Medico Sportivo 2009;1: 20-21. Zoppi U.: Tendinite cronica del tibiale posteriore negli sportivi:terapia fisica in confronto al trattamento con un nuovo integratore di micronutrienti essenziali. Il Medico Sportivo 2009; 1:18-19. Zoppi U.: Un nuovo approccio al trattamento della tendinite dei peronieri e del tibiale posteriore nei pattinatori amatoriali. Il Medico Sportivo 2007; 2:26.

LA RIABILITAZIONE DELLE TENDINOPATIE.

L’obiettivo del trattamento è rimuovere il dolore e recuperare la funzione (lavorativa o sportiva), evitare la rottura del tendine e l’intervento chirurgico, prevenire le recidive.

Una volta instauratasi la patologia tendinea è necessario porre una corretta diagnosi e classificare lo stadio della patologia in base alla clinica e alla diagnostica per immagini. Il trattamento delle tendinopatie è infatti generalmente basato sulla gravità delle stesse: nei gradi più lievi (1°) viene consigliato il riposo e viene, quasi sempre invariabilmente, prescritto un trattamento farmacologico con FANS o analgesici per ridurre la sintomatologia dolorosa; nelle forme più importanti (2°-3°) è utile associare alle terapie farmacologiche e strumentali un trattamento riabilitativo e ortesico. è tuttavia necessario sottolineare come le tendinopatie di 1° grado, pur potendole considerare lesioni minime, necessitano comunque di grande attenzione da parte del medico, perchè una loro sottostima può aggravarne la prognosi e i tempi di guarigione. Nelle patologie tendinee di 4° grado (cioè in presenza di completa rottura tendinea) l’approccio deve essere chirurgico. La maggior parte degli autori è dunque concorde nel preferire, almeno come primo tentativo, un approccio di tipo riabilitativo: le più recenti statistiche dimostrano successi a breve e medio termine nel 90% dei casi; tuttavia le recidive possono insorgere nel 26% dei pazienti, mentre fino al 40% lamenta disturbi prolungati nel tempo. I più comuni metodi di trattamento conservativo comprendono il riposo, i FANS e le terapie farmacologiche locali, le infiltrazioni, le terapie fisiche strumentali e l’esercizio muscolare. Il riposo e l’immobilizzazione da un lato favoriscono l’attenuazione del sintomo “dolore”, dall’altro hanno un effetto negativo sul metabolismo e sulle proprietà di forza e resistenza dell’unità muscolo- tendine-osso. Un programma di rinforzo muscolare eviterà l’instaurarsi di una ipotonotrofia da inattività che lascerebbe ulteriormente l’articolazione in balia dei minimi stress. Vengono arbitrariamente riconosciuti tre momenti nel processo di lesione/guarigione di un tendine:

la fase infiammatoria la fase della sintesi di collagene la fase di rimodellamento biologico e biomeccanico.

La prima fase (di reazione infiammatoria) è caratterizzata dall’afflusso di sostanze vasoattive, fattori chemiotattici ed enzimi. La seconda fase si caratterizza per l’inizio del processo riparativo ad opera di cellule differenziate in senso fibroblastico che originano dalla guaina tendinea e dalla matrice extracellulare e che producono collagene: l’orientamento delle fibre collagene viene però determinato in modo casuale, non garantendo alla struttura neoformata caratteristiche appropriate di resistenza. Se il tessuto viene però adeguatamente stimolato (terza fase, il rimodellamento), le fibre collagene assumono verso in direzione della linea di forza muscolare e il tessuto si irrobustisce e distribuisce in maniera ottimale le forze tensive che su esso agiscono.

Fasi dell’approccio terapeutico.

1° fase: il controllo del dolore e della flogosi.

L’approccio terapeutico iniziale non deve dimenticare che il meccanismo di innesco della lesione tissutale è legato a un processo di infiammazione reattiva. L’associazione di riposo, crioterapia, terapia farmacologica anti-infiammatoria e terapia strumentale costituiscono un valido metodo per il controllo del dolore e della flogosi. Esercizi di stretching sono normalmente proposti in associazione a terapie fisiche quali laser, Tecar, ultrasuoni ed elettroterapia antalgica. Non esiste tuttavia, allo stato attuale, una evidenza scientifica che dimostri un criterio terapeutico univocamente efficace e in grado di modificare la storia naturale delle tendinopatie. Allo stesso tempo non sono ancora riconosciute linee guida universalmente accettate: i risultati dei diversi approcci, isolati o in associazione, di tipo farmacologico o fisioterapico sono spesso contradditori o poco significativi dal punto di vista statistico e la maggioranza dei mezzi fisici non è stata studiata in maniera sempre accurata. A breve termine, i FANS topici sembrano essere di utilità nell’alleviare il dolore anche se non tutti sono d’accordo nel garantire una sufficiente penetrazione della molecola chimica, mentre poco chiare sono ancora le conclusioni che riguardano la somministrazione di tali farmaci per via orale. Anche le infiltrazioni con cortisonici, se correttamente eseguite, sembrano significativamente superiori al placebo e alle infiltrazione con anestetici in termini di analgesia e miglioramento funzionale, ma solo nelle prime 6 settimane, mentre mancano studi di confronto con FANS orali e topici. Il ruolo delle infiltrazioni locali con cortisonici, pur garantendo a breve termine un efficace controllo del dolore e dell’infiammazione, è comunque controverso poiché è stato dimostrato un loro effetto deleterio nel lungo tempo sulla resistenza del tendine. Questa modalità di trattamento dovrebbe quindi essere utilizzata in casi selezionati e con un numero non superiore alle 2-3 infiltrazioni. La crioterapia viene utilizzata a scopo analgesico e antiflogistico: nelle sue differenti modalità di applicazione il freddo determina una riduzione dell’attività metabolica e dunque di rilascio di mediatori infiammatori. Altre tecniche, come quelle di medicina manuale, possono contribuire ad alleviare transitoriamente il dolore, mentre l’agopuntura è una tecnica antalgica che si sta sempre più diffondendo, anche se la maggior parte degli studi non è, ancora una volta, scientificamente validata.

2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

tenormin 12.5 mg