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4. Quale tra i seguenti tumori mostra una maggiore tendenza a metastatizzare a livello osseo? a. rene b. colon c. mammella d. polmone e. esofago.

5. Quale tra le seguenti non è una vitamina liposolubile? a. Vitamina A b. Vitamina D c. vitamina E d. vitamina K e. vitamina C.

6. Quale delle seguenti raccomandazioni non è corretta in un soggetto con iperuricemia? a. dieta a basso contenuto di purine b. maggiore assunzione di liquidi c. limitazione dell’assunzione di alcool d. riduzione di cibi e bevande contenenti fruttosio e. dieta iperproteica.

7. Quale dei seguenti approcci diagnostici non è indicato per evidenziare la colonizzazione gastrica da H. Pylori? a. test rapido all’ureasi b. biopsia durante esame endoscopico c. ricerc dell’antigene nelle feci d. risposta al trattamento con inibitore di pompa protonica e. urea breath test.

8. Il medico visita un paziente per la prima volta e lo trova francamente itterico. Quale tra le seguenti ipotesi diagnostiche è la meno probabile? a. neoplasia della testa del pancreas b. neoplasia delle vie biliari c. sindrome da reflusso gastro esofageo d. pancreatite cronica e. epatite virale cronica.

9. Tutte le seguenti condizioni possono determinare un aumento della troponina sierica con l’eccezione di: a. polmonite b. scompenso cardiaco congestizio c. miocardite d. infarto miocardio e. embolia polmonare.

10. Quale tra i seguenti farmaci è controindicato in gravidanza? a. enalapril b. nifedipina c. idralazina d. labetalolo e. a-metildopa.

11. L’uso della metformina in corso di insufficienza renale cronica con VFG (Velocità di Filtrazione Glomerulare) inferiore a 20 ml/min/1,73 m2: a. è indicato b. è controindicato c. richiede aumento della dose d. richiede diminuzione della dose e. è consigliato solo se associato ad altro antidiabetico.

12. Quale tra i seguenti è il principale fattore di rischio per carcinoma vescicale? a. fumo di sigaretta b. terapia diuretica c. reflusso vescico ureterale d. iperplasia prostatica benigna e. indumenti costrittivi.

13. Quale tra i seguenti trattamenti è indicato nell’encefalopatia epatica? a. antibiotici sistemici b. supplementazione con zinco c. dieta iperproteica d. lattulosio e. dosi generosi di soluzione glucosata.

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Normativa nazionale e accreditamento.

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Per le chiamate dall'estero: 0039 056676357 (il costo dipende dal tuo gestore di telefonia). Lauree e Lauree Magistrali.

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Il corso è articolato nei seguenti percorsi: ANALISI E MONITORAGGIO DEGLI ECOSISTEMI, PROGETTAZIONE E GESTIONE DEGLI SPAZI VERDI.

Anni Attivi: I,II Lingua: Italiano Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Scienze del territorio e dell'ambiente agro-forestale [L] Scuola di: Agraria e Medicina veterinaria Laurea - A.A.2017/2018 Sede didattica: Bologna Ordinamento D.M. 270 - Codice 8525 Anni Attivi: I,II,III Lingua: Italiano Informazioni sul Corso Piano didattico: tutti gli insegnamenti del corso Sito del Corso Scienze e tecnologie agrarie [LM] Scuola di: Agraria e Medicina veterinaria Laurea Magistrale - A.A.2017/2018 Sede didattica: Bologna Ordinamento D.M. 270 - Codice 9235.

percorsi possibili: MEDICINA DELLEPIANTE, PRODUZIONI E BIOTECNOLOGIE VEGETALI, TECNICO-ECONOMICO E GESTIONALE.

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I° e II° anno - Regolamento didattico a.a. 2016/17.

curriculum (in lingua inglese) MANAGEMENT.

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Dal 28 giugno, data in cui il Miur ha pubblicato i decreti contenenti i bandi con i posti disponibili, le date di iscrizione ai test e le domande per accedere ai test di ingresso per le facoltà a numero programmato, conosciamo i numeri complessivi dei posti su base nazionale per l'accesso alla facoltà. Questi dati sono stati contestati dall'Unione degli Universitari perché ogni anno i posti diminuiscono drasticamente: basti pensare che, nel confronto con il 2015, all'appello quest'anno mancano oltre 1.000 posti. Controlla a questo link per scoprire come sono suddivisi, tra gli atenei, i totali 9.100 posti per il Corso di Laurea in Medicina. Il test si è svolto il 5 settembre 2017 e alle 17.30 dello stesso giorno il Miur ha pubblicato le domande e le soluzioni. Ora si attende il voto minimo necessario ad entrare che, considerando la difficoltà delle domande, si aspetta che sarà inferiore a quello dell'anno prima. In questa guida vi forniremo tutte le informazioni utili sul test di ammissione di Medicina 2017, le date, le scadenze, la pubblicazione del bando e gli argomenti da studiare, e in più troverete anche delle simulazioni per allenarvi!

Indice.

CALENDARIO TEST NUMERO CHIUSO 2018.

Per quanto riguarda gli atenei privati, invece, le date cambiano a seconda della singola università. La Cattolica ha già stabilito un giorno ufficiale, mentre per le altre al momento è possibile dare solamente un periodo indicativo. Ecco gli aggiornamenti sulle date del test di medicina 2017/2018 degli atenei privati:

Data test medicina San Raffaele 2017: dal 28 agosto al 4 settembre Data test medicina in inglese San Raffaele: fine agosto (data da confermare) Data test medicina 2017 Campus Bio-Medico di Roma: fine agosto 2017 (data da confermare) Data test medicina in inglese 2017 Humanitas University di Milano: settembre 2017 (data da confermare)

Test ingresso 2017: tutto sul numero chiuso.

Bando test medicina 2017.

Passiamo ora ad una delle questioni più importanti: il bando del test di medicina 2017. Dovete sapere che il bando del Miur è il documento fondamentale che contiene tutte le informazioni riguardo alla procedura di ammissione di quest’anno: le modalità e le scadenze per iscriversi, quanti sono i posti disponibili a livello nazionale, come si svolgerà il test e quando uscirà la graduatoria. Questo bando dev’essere pubblicato entro 60 giorni dalla data del test di medicina 2017, quindi potrebbe uscire verso fine giugno e i primi giorni di luglio. Oltre al bando del test di medicina 2017 del Miur, però, dovrete leggere attentamente anche il bando pubblicato dall’università in cui vorreste entrare (cioè la vostra “prima scelta”), perché al suo interno ci saranno ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento del contributo per partecipare al test e sulla sede in cui si farete la prova. Anche in questo caso vi aggiorneremo non appena i bandi del test di ammissione saranno disponibili.

Test Medicina 2017-2018: i posti messi a disposizione da ogni ateneo.

Test Odontoiatria e Veterinaria 2017-2018: posti disponibili in ogni ateneo.

Domande test medicina 2017.

Da quante domande è composto il test di medicina 2017? Anche questo verrà confermato dal bando del Miur ma, se non ci saranno cambiamenti rispetto agli anni scorsi, la prova sarà composta da 60 domande a risposta multipla a cui dovrete rispondere in 100 minuti di tempo. I quesiti riguarderanno argomenti di biologia, chimica, fisica e matematica, cultura generale e logica. Se volete sapere che cosa studiare per prepararvi, trovate maggiori info nel paragrafo successivo.

Argomenti test medicina 2017.

Gli anni scorsi il Miur ha comunicato un elenco degli argomenti da studiare per il test, lista che è rimasta invariata anche l’anno scorso. L’elenco è suddiviso nelle sezioni di matematica e fisica, chimica, biologia, cultura generale e logica, ed è utilissima per iniziare a creare una tabella di marcia per la preparazione al test di ammissione di medicina 2017, prima di vedere gli argomenti ufficiali per la prova di quest’anno. Potete leggere la lista completa con cosa studiare sfogliando la nostra gallery: Argomenti del test di medicina e odontoiatria.

Test Medicina 2017: aule, sedi e orari della prova d'ingresso.

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a partire da febbraio 2018 l'esame di biochimica metabolica - canale B - CdL in Medicina e Chirurgia si effettuerà secondo le seguenti modalità:

- Modulo Biochimica Metabolica I: 8 domande a scelta multipla (1 punto/domanda corretta; 0 punti per domanda non data o errata) + 1 domanda aperta (2 punti massimo)

- Modulo Biochimica Metabolica II: 8 domande a scelta multipla (1 punto/domanda corretta; 0 punti per domanda non data o errata) + 1 domanda aperta (2 punti massimo)

Modulo Biochimica Metabolica III: 8 domande a scelta multipla (1 punto/domanda corretta; 0 punti per domanda non data o errata) + 1 domanda aperta (2 punti massimo).

Il tempo massimo della prova è di 3 ore.

Il voto finale deriverà dalla media - ponderata in base ai CFU - dei tre moduli:

- voto di Biochimica Metabolica I: 20% del voto totale;

- voto di Biochimica Metabolica II: 40% del voto totale;

- voto di Biochimica Metabolica III: 40% del voto totale.

La votazione di 30/30 con lode sarà assegnata a coloro che hanno ottenuto punteggio pieno in tutti e tre i moduli.

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P.M. - Vediamo se c’è qualche suo. CELANO - Cioè, però dovrei vedere le cartelle, ecco. Non. P.M. - Adesso se riusciamo ad aprirle. CELANO - Se si riesce, ecco. La TBC proprio posso escluderlo insomma, a meno che non fossero casi particolari estremamente complessi, e allora. Però credo proprio di. P.M. - Guardi, Reparto Medicina Generale. CELANO - Questo è A.A. P.M. - Il medico curante ce l’ha: è lei. CELANO - Empiema pleurico. P. G. (M. LLO REITANO) - Dottore, se vuole scorra la cartella clinica, in modo tale che poi. P.M. - Questo è uno dei casi che noi abbiamo ritenuto. CELANO - Lo vediamo subito. Aspetti che ho paura che.. P.M. - Abbiamo ritenuto operato inutilmente, eh? CELANO - Sì. P.M. - E Lei risulta il medico curante. CELANO - No. Però qua era un empiema pleurico, eh? Che è una roba un po’ diversa dalla polmonite e basta, eh? P.M. - Sì, sì. Si ricorda qualcosa di questo caso? CELANO - Adesso vediamo, perché. allora, anamnesi (ndt, scorre l’atto) P.M. Guardi se magari trova qualcosa che è di sua competenza. CELANO - Sì, sì. Certo. P.M. - Per il resto è stata già analizzata. P.M. - Vediamo quali altri. CELANO - Vediamo qua era stato seguito dalla dottoressa D.L. e dalla dottoressa T. Le dico se c’è qualcosa che può riguardarmi da vicino. Quindi è stato trattato con antibiotici per un po’, un bel po’ di giorni, con doppio antibiotico. P.M. - Sì, Dottore. Magari guardi solo se c’è qualcosa che le rammenta. CELANO - Certo, certo. Qua è sempre la dottoressa D.L. che firma la terapia. E qua fa addirittura quattro antibiotici. P.M. - Dottore, se non si ricorda passiamo ad un altro, eh? CELANO - No, be’, io questo paziente personalmente non l’ho mai visto. Possiamo averlo discusso. C’è da fare una considerazione, che però era un empiema, eh? E quindi non so se in questo caso non fosse indicato l’intervento, eh? P.M. - I nostri consulenti. CELANO - Perché aveva fatto parecchie settimane di quattro cicli di antibiotico-terapia anche in vena. P.M. - I nostri consulenti sono. è un caso di lesione. CELANO - No, dico, non lo so. Però sono. P.M. - No, le stiamo facendo vedere i casi di lesione. CELANO - Se effettivamente era un. cioè era un empiema. Sa, lì dal punto di vista pratico dell’internista più che dargli gli antibiotici non può fare. P.M. - Ecco, ma ci interessa sapere. CELANO - Poi è chiaro che devi mandarlo al chirurgo. Cosa poi faccia il chirurgo è un altro discorso, però un empiema che non si risolve con la terapia medica, è come dire un ascesso che se non risolvo con la terapia medica e che qua è stata fatta appieno va dal chirurgo. Poi cosa faccia il chirurgo. P.M. - Sì, Dottore, però qua per completezza le dico che non è che viene contestato l’intervento (p.i., voci sovrapposte) CELANO - No, no, no. P.M. - Vengono contestate le varie segmentectomie eccetera. CELANO - Ecco, questo è un aspetto strettamente tecnico su cui io non sono in grado di esprimermi. Posso dire semplicemente che giustamente la dottoressa D.L. … e poi probabilmente ne abbiamo anche parlato, vede che dice “Proveniente dai reparti in insufficienza respiratoria; polmonite vasale con versamento pleurico. ” P.M. - Però a noi interessa sapere se Lei si ricorda qualcosa. CELANO - No. Non ricordo. Però ha fatto un sacco di giorni di terapia medica, che è stata inefficace. A quel punto lì c’è solo l’intervento chirurgico. Poi se il chirurgo. P.G. (M.LLO REITANO) - No, era per sapere se lei aveva opposto delle rimostranze insomma di intervento o. CELANO - Be’ su questo. su questo tra l’altro non c’è mai la mia firma, quindi potrebbe anche essere che non l’abbia mai visto. Ma se me ne han parlato, avrò detto «Se ha fatto la terapia medica per tanti giorni con diversi antibiotici ed è ancora in quelle condizioni lì, bisogna per forza che l’ascesso venga estirpato chirurgicamente». Perché gli antibiotici poi non giungono nella sede dell’ascesso, quindi è un po’ difficile.

Viene mostrata un’altra cartella.

P.M. - E A. è TBC, quindi non li ha visti, immagino? CELANO - Eh, spero di non averlo visto. Spero di non averlo visto. Oppure. P.M. - No, perché avevo capito che era. Allora facciamogli vedere, forse ne ha visti invece. (p.i., voci sovrapposte) A. CELANO - Be’, vediamo. Adesso. P.G. (M.LLO REITANO) - Aspetti, la cartella è la (p.i., voci sovrapposte) CELANO - Di che mese? P.G. (M.LLO REITANO) - Settembre/ottobre. Aspetti. Fine 2005, mi sembra. CELANO - È più facile che non l’abbia visto. P.G. (M.LLO REITANO) – Speriamo. CELANO - Eh? P.G. (M.LLO REITANO) - Speriamo. CELANO - No, ma va direttamente in Chirurgia Toracica, eh? No. P.G. (M.LLO REITANO) - (p. i., audio insufficiente) Questa sì, dottore. Gli dia un’ occhiata. Cioè almeno, risulta lei come medico curante. Guardi un attimo la cartella. CELANO - Qui l’età c’è? Sì? No. Ma questo che mese è? Aprile. Aprile. P.G. (M.LLO REITANO) - Forse aprile. CELANO - Quella TBC, la prima, era direttamente in toracica invece quest’altra TBC era venuta in medicina. Era stata seguita dalla dottoressa P. che è internista. (p.i., pronuncia affrettata) P. S.. vediamo un attimo. Era stata ricoverata. Era ricoverata (p.i., voci sovrapposte) P.M. - Complimenti. Avete avuto una TBC che non è stata denunciata. CELANO - Eh? No, va be’ voglio vedere qua che cos’è successo. P.M. - No, no, no. Glielo dico io che non è stata denunciata. CELANO - Ah, non è stata. P.M. - Cioè gliel’ho già. CELANO - Perché la diagnosi non è stata fatta? P.M. - Certo, perché. CELANO - Fatto TAC torace. P.M. - Va be’, ma se non l’ha vista lui è inutile. CELANO - lo non l’ho vista, ma volevo capire cos’era successo, perché ha fatto. ha fatto gli esami anche per la cosa. Volevo capire, poi magari se vengono esami che sono negativi anche se ha la TBC, a volte non è che la diagnosi si fa facilmente, eh? Perché. volevo solo capire. Esame fatto. P.M. - Dove stiamo andando? (p.i., voci sovrapposte) CELANO - Perché qua risulta che è stato. che è stato ricoverato in Medicina. P.M. - Perché questo qua, Dottore, è uno dei casi famosi che ha fatto scoppiare lo scandalo. P.G. (M.LLO REITANO) - La TBC. P.M. - La TBC. CELANO - Vedo che poi. Infatti vedo che qua a un certo punto c’è “Esegue visita del chirurgo toracico”, quindi può essere che qua è stato fatto vedere al chirurgo toracico. […] CELANO No, volevo vedere se c’era qualche esame. Sa, perché noi in questi casi qua si fanno delle richieste di antigeni, DNA tubercolare. P.M. - No, no. Probabilmente la richiesta c’è. Il problema è che non è stato. CELANO - No, l’unico dubbio è che a volte può essere negativa pure in presenza di TBC. In quel caso lì i guai sono seri.

In conclusione, la testimonianza rilasciata in aula da Celano ci pare uno stralcio, se così possiamo definirlo, sia dell’interrogatorio dell’aprile 2009, sia del rapporto Celano-Brega, decisamente carico di tensione, che si evidenzia nella lettera della direzione sanitaria; e in quanto stralcio, se non fuorviante, di certo parziale. Ognuno tragga le proprie valutazioni.

1) Franco Giampaglia, direttore dal 1993 al 2006 della Struttura complessa di chirurgia toracica dell'ospedale Cardarelli di Napoli, presidente della Società italiana di chirurgia toracica per il biennio 2006-2008; Ludwig Lampl, direttore del Dipartimento di chirurgia toracica alla Klinikum Augsburg, responsabile tedesco della European society for thoracic surgery; Maurizio Mezzetti, direttore della Divisione di chirurgia toracica all'Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano dal 1994 al 1997, direttore della Divisione di chirurgia toracica all’ospedale San Paolo di Milano dal 1997 al 2007, direttore della Scuola di specialità in chirurgia toracica dell'Università degli studi di Milano dal 1999 al 2005, attuale Presidente FONICAP (Forza Imperativa Nazionale Interdisciplinare Contro il Cancro del Polmone); Massimo Martelli, direttore della Divisione di chirurgia toracica all’ospedale San Camillo-Forlanini di Roma dal 1989 a oggi.

Udienze 5/10/12/17/19 giugno 2013.

Continua l'esame, da parte della procura, dei suoi consulenti di parte. A Paolo Squicciarini e al professor Francesco Sartori si sono aggiunti: il professor Dario Olivieri (1), il dottor Marco Greco (2), il professor Enzo Ronchi (3), la dottoressa Maria Cristina Marenghi (4), la dottoressa Ombretta Campari (5) e la dottoressa Antonia Locatelli (6). Come già specificato, ne scriveremo una volta concluso esame e controesame, e si suppone che il tutto prenderà diverse udienze.

Aggiornamento al 26 giugno.

1) Dario Olivieri, docente in Malattie Respiratorie all’Università di Parma 2) Marco Greco, direttore del Dipartimento di senologia dell'Ospedale San Gerardo di Monza 3) Enzo Ronchi, ordinario in Medicina Legale presso l'Università degli Studi di Milano 4) Maria Cristina Marenghi, dirigente medico I livello, Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli Regina Elena di Milano 5) Ombretta Campari, specialista in Medicina Legale delle Assicurazioni 6) Antonia Locatelli, specialista in Medicina Legale delle Assicurazioni.

Udienza 3 giugno 2013.

La parola ai consulenti di parte della procura, mentre la competenza di Paolo Squicciarini resta un nodo irrisolto.

Il dottor Paolo Squicciarini (1) e il professor Francesco Sartori (2), consulenti di parte dell'accusa, hanno oggi iniziato la loro deposizione in aula, analizzando singolarmente i capi di imputazione oggetto dell’accusa di lesioni dolose a carico dell’équipe di chirurgia toracica. La testimonianza prenderà più udienze, tra esame e controesame, e dunque ne scriveremo una volta conclusa, per poter avere il quadro completo.

Una cosa però la possiamo registrare: oggi la difesa di Brega Massone ha posto una pregiudiziale nei confronti della consulenza del dottor Squicciarini, richiamando l’art. 359 del codice di procedura penale che prevede che i consulenti tecnici del pubblico ministero debbano possedere “specifiche competenze”; caratteristica da considerarsi tassativa, che dunque produce, se non viene rispettata, una prova da ritenersi contra legem. Per “specifiche competenze”, ha dichiarato la difesa, non si intendono certo oggi le semplici “determinate conoscenze” che prescriveva il codice Rocco del 1930, ma capacità teoriche e pratiche in una determinata disciplina, specifiche, appunto, alla materia oggetto del processo: in questo caso, la chirurgia toracica.

Il dottor Paolo Squicciarini – vale la pena ricordarlo – è il ‘grande accusatore’ di Brega Massone, colui che ha analizzato tutte le cartelle cliniche sequestrate, segnalato i casi da contestare e redatto ‘schede’ consegnate agli altri consulenti della procura. Ora: è chiaro che il dottor Squicciarini, che dal 1997 svolge unicamente l’attività di medico di base e ha giusto una laurea in chirurgia generale alle spalle, non possiede la competenza necessaria, né teorica né pratica, per valutare casi clinici che rientrano nella branca specifica della chirurgia toracica. È talmente evidente che senza entrare nella cavillosità dei codici di procedura penale di cui non possediamo certo la dovuta competenza, ma appellandoci alla mera logica, lo sosteniamo fin da quando siamo entrati in questa vicenda giudiziaria, analizzando la documentazione.

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Prof. Petrini Mario.

Prof. Taddei Stefano.

Organo di coordinamento dei tutor:

Prof. Ruffoli Riccardo (presidente)

Prof.ssa Salvetti Alessandra.

Prof. Spinelli Claudio.

Sig. Manca Davide (rappresentante degli studenti)

Dott. Martinelli Fabiano (responsabile di unità didattica nella Direzione Area di Medicina)

Commissione Paritetica Docenti - Studenti.

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Prof. Taddei Stefano.

Prof. Diego Peroni.

Prof. Rossi Leonardo.

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BIBLIOGRAFIA.

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LA RIABILITAZIONE DELLE TENDINOPATIE.

L’obiettivo del trattamento è rimuovere il dolore e recuperare la funzione (lavorativa o sportiva), evitare la rottura del tendine e l’intervento chirurgico, prevenire le recidive.

Una volta instauratasi la patologia tendinea è necessario porre una corretta diagnosi e classificare lo stadio della patologia in base alla clinica e alla diagnostica per immagini. Il trattamento delle tendinopatie è infatti generalmente basato sulla gravità delle stesse: nei gradi più lievi (1°) viene consigliato il riposo e viene, quasi sempre invariabilmente, prescritto un trattamento farmacologico con FANS o analgesici per ridurre la sintomatologia dolorosa; nelle forme più importanti (2°-3°) è utile associare alle terapie farmacologiche e strumentali un trattamento riabilitativo e ortesico. è tuttavia necessario sottolineare come le tendinopatie di 1° grado, pur potendole considerare lesioni minime, necessitano comunque di grande attenzione da parte del medico, perchè una loro sottostima può aggravarne la prognosi e i tempi di guarigione. Nelle patologie tendinee di 4° grado (cioè in presenza di completa rottura tendinea) l’approccio deve essere chirurgico. La maggior parte degli autori è dunque concorde nel preferire, almeno come primo tentativo, un approccio di tipo riabilitativo: le più recenti statistiche dimostrano successi a breve e medio termine nel 90% dei casi; tuttavia le recidive possono insorgere nel 26% dei pazienti, mentre fino al 40% lamenta disturbi prolungati nel tempo. I più comuni metodi di trattamento conservativo comprendono il riposo, i FANS e le terapie farmacologiche locali, le infiltrazioni, le terapie fisiche strumentali e l’esercizio muscolare. Il riposo e l’immobilizzazione da un lato favoriscono l’attenuazione del sintomo “dolore”, dall’altro hanno un effetto negativo sul metabolismo e sulle proprietà di forza e resistenza dell’unità muscolo- tendine-osso. Un programma di rinforzo muscolare eviterà l’instaurarsi di una ipotonotrofia da inattività che lascerebbe ulteriormente l’articolazione in balia dei minimi stress. Vengono arbitrariamente riconosciuti tre momenti nel processo di lesione/guarigione di un tendine:

la fase infiammatoria la fase della sintesi di collagene la fase di rimodellamento biologico e biomeccanico.

La prima fase (di reazione infiammatoria) è caratterizzata dall’afflusso di sostanze vasoattive, fattori chemiotattici ed enzimi. La seconda fase si caratterizza per l’inizio del processo riparativo ad opera di cellule differenziate in senso fibroblastico che originano dalla guaina tendinea e dalla matrice extracellulare e che producono collagene: l’orientamento delle fibre collagene viene però determinato in modo casuale, non garantendo alla struttura neoformata caratteristiche appropriate di resistenza. Se il tessuto viene però adeguatamente stimolato (terza fase, il rimodellamento), le fibre collagene assumono verso in direzione della linea di forza muscolare e il tessuto si irrobustisce e distribuisce in maniera ottimale le forze tensive che su esso agiscono.

Fasi dell’approccio terapeutico.

1° fase: il controllo del dolore e della flogosi.

L’approccio terapeutico iniziale non deve dimenticare che il meccanismo di innesco della lesione tissutale è legato a un processo di infiammazione reattiva. L’associazione di riposo, crioterapia, terapia farmacologica anti-infiammatoria e terapia strumentale costituiscono un valido metodo per il controllo del dolore e della flogosi. Esercizi di stretching sono normalmente proposti in associazione a terapie fisiche quali laser, Tecar, ultrasuoni ed elettroterapia antalgica. Non esiste tuttavia, allo stato attuale, una evidenza scientifica che dimostri un criterio terapeutico univocamente efficace e in grado di modificare la storia naturale delle tendinopatie. Allo stesso tempo non sono ancora riconosciute linee guida universalmente accettate: i risultati dei diversi approcci, isolati o in associazione, di tipo farmacologico o fisioterapico sono spesso contradditori o poco significativi dal punto di vista statistico e la maggioranza dei mezzi fisici non è stata studiata in maniera sempre accurata. A breve termine, i FANS topici sembrano essere di utilità nell’alleviare il dolore anche se non tutti sono d’accordo nel garantire una sufficiente penetrazione della molecola chimica, mentre poco chiare sono ancora le conclusioni che riguardano la somministrazione di tali farmaci per via orale. Anche le infiltrazioni con cortisonici, se correttamente eseguite, sembrano significativamente superiori al placebo e alle infiltrazione con anestetici in termini di analgesia e miglioramento funzionale, ma solo nelle prime 6 settimane, mentre mancano studi di confronto con FANS orali e topici. Il ruolo delle infiltrazioni locali con cortisonici, pur garantendo a breve termine un efficace controllo del dolore e dell’infiammazione, è comunque controverso poiché è stato dimostrato un loro effetto deleterio nel lungo tempo sulla resistenza del tendine. Questa modalità di trattamento dovrebbe quindi essere utilizzata in casi selezionati e con un numero non superiore alle 2-3 infiltrazioni. La crioterapia viene utilizzata a scopo analgesico e antiflogistico: nelle sue differenti modalità di applicazione il freddo determina una riduzione dell’attività metabolica e dunque di rilascio di mediatori infiammatori. Altre tecniche, come quelle di medicina manuale, possono contribuire ad alleviare transitoriamente il dolore, mentre l’agopuntura è una tecnica antalgica che si sta sempre più diffondendo, anche se la maggior parte degli studi non è, ancora una volta, scientificamente validata.

2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

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