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INSERIMENTO EDIZIONI (APPELLI) 5 E 26 MAGGIO 2018.

Per le modalità d'iscrizione allo stage, gli obiettivi formativi e il relativo calendario, consultare il programma dettagliato collegandosi al seguente link:

Si ricorda agli studenti che l'iscrizione ad una attività elettiva e la non partecipazione senza darne tempestiva comunicazione al responsabile della stessa, comporta la sospensione da tutte le attività elettive per un semestre come previsto dall'art.6 del Regolamento delle attività formative a scelta dello studente.

ISCRIZIONI AGLI STUDENTI DEL 2° e 3° ANNO DI CORSO.

Per le modalità d'iscrizione agli stage, gli obiettivi formativi e il relativo calendario, consultare il programma dettagliato collegandosi al seguente link:

N° Edizioni 3 per studenti secondo anno:

1° Edizione Data 16-17-18 Aprile 2018 Orario 8:30 -16:30.

2° e 3° Edizione Data 2-3-4 Maggio 2018 e 7-8-9 Maggio 2018 Orario 8:30 -16:30.

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Non pubblichiamo la testimonianza di Squicciarini perché, a parte alcuni dettagli sui farmaci utilizzati, non aggiunge alcunché al documento scritto: il dottore ha infatti ripercorso a voce il caso clinico così come presentato nella sua relazione. Sartori ha invece redatto una consulenza talmente. sintetica (!) che, da un lato, in udienza non poteva che aggiungere qualcosa (immaginiamo che una valutazione "idem come sopra" non sarebbe stata ritenuta sufficientemente esaustiva dalla Corte. ), e dall'altro qualsiasi ulteriore parola pronunciata ci è apparsa preziosa, come la pioggia dopo la siccità. Per rendere più immediata la lettura per ogni singolo capo di imputazione abbiamo oscurato, quando presenti, le parti relative agli altri casi o, nella deposizione di Sartori, l'intervento di Squicciarini che precedeva o seguiva – i due consulenti sono stati infatti sentiti congiuntamente.

Capo 1.

Capo 2.

Capo 3.

Capo 4.

Capo 5.

Capo 6.

Capo 7.

Capo 8.

Capo 9.

La consulenza del prof. Olivieri– capi di imputazione 15-16-17-21-24.

Al prof. Dario Olivieri (1) la procura ha consegnato, per una valutazione, 79 cartelle cliniche relative a 51 pazienti ricoverati nell'anno 2007; come specificato nella consulenza depositata, il professore decide di analizzare solo 5 casi, "avendo competenze di tipo clinico nel campo delle malattie dell'apparato respiratorio, e non chirurgiche", ritenendo pertanto che nei rimanenti casi la "competenza del chirurgo toracico, prof. Sartori, potrà chiarire meglio le incongruità di alcuni percorsi terapeutici, peraltro evidenti nella maggior parte dei casi esaminati" (2). Per ciascuno di questi cinque casi pubblichiamo (in attesa delle consulenze della difesa): - la consulenza Squicciarini - la consulenza Sartori - la consulenza Olivieri - la deposizione in aula di Sartori e Olivieri - la deposizione in aula di Presicci - la deposizione in aula di Brega Massone, per i capi a lui imputati.

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Posta elettronica certificata - PEC. Medicina basata sulle prove di efficacia.

Medicina basata sulle prove di efficacia.

1. Pratica clinica tradizionale ed EBM.

2. Critiche, limiti e potenzialità della EBM Quando iniziò a diffondersi, la EBM suscitò entusiasmi, ma anche reazioni negative nella comunità professionale medica. Fu sollevato il dubbio che l'intenzione di stabilire un rapporto più stretto tra le decisioni mediche e le prove scientifiche, fosse diretta principalmente a razionare l'uso di farmaci e di tecnologie mediche per scopi di economia, e che minimizzasse l'importanza dell'esperienza dei medici, con conseguenze deleterie per la pratica clinica. Un'obiezione ricorrente è che la pratica clinica, specialmente per il suo ethos umanitario e per la singolarità dei pazienti e dei loro bisogni, non è riducibile al trasferimento sul paziente dei risultati delle ricerche (che riportano le medie rilevate sulle popolazioni studiate, a cui l'individuo singolo non è necessariamente assimilabile); inoltre è stato affermato che la EBM rischiava di sostituire di fatto l'autorità degli esperti con quella delle prove scientifiche, o l'esperienza dei clinici con quella dei metodologi della ricerca. Mentre l'accusa di prestarsi a intenzioni economicistiche era infondata (sebbene non siano rari i tentativi in tal senso), a proposito dell'esperienza individuale del medico David L. Sackett intervenne sul "British medical journal", precisando che "praticare la EBM significa integrare l'esperienza clinica individuale con le migliori conoscenze derivanti dalla revisione sistematica delle ricerche cliniche. Senza l'esperienza clinica, la pratica rischia di subire la tirannia delle prove scientifiche, perché anche le migliori evidenze possono essere inapplicabili o inappropriate per il paziente. Senza utilizzare i migliori risultati della ricerca clinica, la pratica rischia di divenire rapidamente obsoleta, con danno per il paziente. Nessuna delle due, da sola, è sufficiente" (Sackett 1996, p. 72). In realtà, la EBM non ha molta utilità (o non è applicabile) nelle fasi iniziali del processo clinico, che sono critiche per le successive decisioni: raccolta della storia clinica, esame fisico del paziente per rilevare i segni di patologie e generazione di ipotesi diagnostiche da parte del medico di fronte a un caso clinico. Queste fasi seguono stili professionali, abilità e processi cognitivi che attualmente non possono essere formalizzati né standardizzati (se non in modo grossolano), ma fortemente correlati all'esperienza. Inoltre la EBM è un metodo per la risoluzione di problemi strettamente clinici, riducibili a domande semplici e che siano stati oggetto di ricerche scientifiche: non si applica perciò a tutti gli aspetti pertinenti alla professione medica, né è adatta ad affrontare tutti i bisogni dei pazienti che possono emergere nelle consultazioni mediche e dall'esperienza del paziente con la sua malattia. Questi aspetti sono talvolta oggetto di ricerche denominate 'qualitative', in contrapposizione alla natura 'quantitativa' di quelle che esaminano e producono dati misurabili. La EBM va perciò collocata nel processo clinico e assistenziale in modo appropriato, evitando integralismi e visioni estremizzate, perché, nella pratica medica, dicotomie quali soggettività/oggettività o individuo/popolazione non possono essere cancellate. In sostanza si tratta di un metodo che non può essere l'unico riferimento professionale, né assumere un valore normativo di tipo etico: le ricerche producono dati, mentre la pratica medica si basa anche su valori condivisi, in primis (ma non solo) tra medico e paziente, e su questo piano il rigore del metodo non può garantire la sensatezza delle domande a cui la ricerca abbia dato risposte. Tuttavia, secondo i principî della EBM, il medico ha la responsabilità di decidere tenendo conto di tutti i dati pertinenti al caso clinico e deve, quindi, essere capace di esplicitare in quali casi essi non siano, eventualmente, da ritenersi pertinenti o applicabili a quello che sta affrontando. La forza delle prove scientifiche prodotte in ciascun ambito medico dipende dalle metodologie di ricerca possibili in quell'ambito. Le ricerche ritenute metodologicamente più affidabili sono di tipo sperimentale, come avviene negli studi clinici randomizzati e controllati, e la EBM si presta perciò particolarmente a essere utilizzata per la valutazione di efficacia di interventi medici quali le terapie o gli screening per la diagnosi preclinica di patologie in fasi asintomatiche, che possono infatti essere studiate in condizioni sperimentali rigorose (quali, per es. i trial clinici randomizzati e controllati); in buona parte la EBM è stata quindi applicata alle terapie farmacologiche. In misura minore, essa si presta a supportare altre fasi dei processi assistenziali medici, quali la valutazione dei test diagnostici, della prognosi, della qualità delle cure o del rapporto costo-efficacia (di particolare interesse per i sistemi sanitari) e studi sulle cause delle malattie.

3. Metodologia EBM nel processo clinico Sul piano metodologico, il procedimento della EBM di fronte a un problema clinico segue quattro tappe: ( a ) trasformare la necessità di informazioni in domande semplici (per es., qual è l'affidabilità di un certo test clinico, di laboratorio o strumentale, per la diagnosi di una patologia, oppure se un determinato farmaco è risultato efficace in una data malattia e più o meno efficace di un altro o di nessun trattamento); ( b ) cercare e selezionare le risposte negli studi clinici migliori pubblicati in proposito (consultando per lo più banche dati: libri e trattati non riportano necessariamente le migliori prove scientifiche perché sono rapidamente obsoleti, spesso già nel periodo intercorrente tra la redazione e la pubblicazione, e risultano quindi poco affidabili); ( c ) valutare criticamente gli studi trovati in rapporto alle domande poste (seguendo, per es., una check-list come quella nella tab.1, specifica per l'oggetto della ricerca pubblicata che si sta consultando, e stabilendo se e quanto i dati siano validi e applicabili al caso clinico che si sta affrontando); ( d ) applicare infine opportunamente, se è possibile e giustificato, i risultati al caso concreto. Il procedimento indicato nei quattro punti, in teoria, può essere appreso con relativa facilità (sono peraltro numerosi i corsi di apprendimento e formazione proposti ai medici con questa finalità), tuttavia i bisogni informativi dei medici non sono sempre facilmente traducibili in domande semplici e anche il reperimento e l'analisi critica delle migliori ricerche risultano nella pratica tutt'altro che facili. Il processo, nei termini in cui è formalizzato, risulta quindi complesso e dispendioso in termini di tempo, ciò che ne limita l'utilizzo nella routine clinica. La consultazione delle banche dati della letteratura scientifica permette di accedere alle fonti migliori, spesso aggiornate quasi in tempo reale rispetto alla pubblicazione degli studi originali. La più importante, con oltre 15 milioni di citazioni da 4700 riviste mediche, è Medline, della National Library of Medicine, disponibile gratuitamente su internet. L'uso di tali fonti richiede però la capacità di impostare e selezionare le chiavi di ricerca e può facilmente restituire decine o centinaia di articoli pubblicati, spesso su riviste difficilmente reperibili, anche se i lavori più importanti sono in genere pubblicati su un numero ristretto di riviste maggiori. Perché l'operazione abbia successo è necessario essere certi, in ciascun caso specifico, che l'interrogazione fatta dal medico nella consultazione delle banche dati abbia effettivamente estratto tutti gli studi importanti e attinenti all'oggetto: ciò richiede esperienza e conoscenza della struttura di indicizzazione del data base, oltre che dei comandi per impostare le estrazioni (la disponibilità di numerosi libri che insegnano i procedimenti ne testimonia la complessità). Medline presenta inoltre solo il riassunto (abstract) degli articoli, pur contenendo i rimandi all'articolo originale, se disponibile in internet. L'abstract è però di norma del tutto insufficiente per un'accurata valutazione della qualità dello studio, specie sul piano della trasferibilità dei risultati al caso specifico (operazione che presuppone la comparabilità del paziente con quelli inclusi negli studi). Inoltre la valutazione critica delle ricerche pubblicate richiede una specifica formazione e competenza sulle metodologie (anche statistiche) e i possibili limiti della ricerca, cosa non sempre alla portata del medico. Per superare queste difficoltà, diversi organismi scientifici, indipendenti o legati a istituzioni sanitarie, realizzano e aggiornano continuamente revisioni sistematiche della letteratura in numerosissimi campi, diffondendole (autonomamente o concedendo il diritto di diffusione) attraverso libri, riviste, newsletter, journal club, supporti informatici e siti web in internet. La Cochrane Collaboration (una trentina di centri nel mondo che coordinano revisori e specialisti) è una delle maggiori organizzazioni internazionali che si occupano di effettuare revisioni sistematiche (fig. 1), analizzando con metodologie rigorose e standardizzate tutti gli studi clinici pubblicati sugli effetti dell'assistenza sanitaria ( in primis la pratica clinica) in ciascun ambito. Le rende poi disponibili in un data base (su supporto informatico o accessibile anche in internet), le aggiorna, e promuove anche ricerche nelle aree che lo richiedono. L'utilizzo delle revisioni sistematiche, oltre a semplificare notevolmente il reperimento delle informazioni, offre le migliori garanzie circa la qualità delle conclusioni e l'assenza di omissioni, perciò è oggi ampiamente preferito rispetto alla ricerca e analisi delle singole fonti originali. Un altro utilizzo della EBM è finalizzato alla produzione di linee guida per la pratica clinica. In questo caso viene realizzato da gruppi di esperti un documento monografico su un determinato campo (per es., una patologia o un gruppo di patologie simili) e vengono date raccomandazioni sulle diverse fasi cliniche, dalla diagnosi alla terapia. Ciascuna raccomandazione deve essere adeguatamente referenziata e viene perciò graduata in base alla forza delle prove di efficacia che la supportano (un esempio è riportato nella tab. 2, ma esistono diversi sistemi di gradazione). La massima forza delle prove si ha perciò quando nel complesso vi sono più studi sperimentali con conclusioni concordanti (valutati mediante metanalisi o revisioni sistematiche), mentre il grado minimo di prova è attribuito all'opinione di esperti, a cui si ricorre in mancanza di dati maggiormente affidabili. La EBM nella pratica clinica attuale Attualmente tutti i medici (salvo quelli che praticano le cd. 'medicine alternative') e tutte le società scientifiche di medicina riconoscono che la pratica clinica debba essere informata in base alle migliori prove scientifiche, e quindi l'accettazione del metodo della EBM si può considerare in linea di principio pressoché universale, anche se si tratta pur sempre di uno strumento e non del fine dell'attività clinica. In realtà il metodo, almeno nei termini proposti nella sua forma originaria, viene applicato verosimilmente molto meno di quanto non sarebbe desumibile dalle dichiarazioni di principio. In parte ciò dipende dalle intrinseche difficoltà nel reperimento e nella valutazione degli studi scientifici e nella loro trasferibilità al caso clinico concreto, ma soprattutto dal persistere di abitudini professionali consolidate dalla routine (specie nell'uso dei test diagnostici e nelle decisioni terapeutiche), oltre che da forti influenze di contesto (per es., le preferenze dei pazienti, per lo meno nei termini in cui vengono percepite dai medici). Vi sono tuttavia anche limitazioni oggettive: a parte le aree poco coperte dalle ricerche, sono talvolta rilevanti i limiti di trasferibilità dovuti a età, sesso, etnie dei pazienti e contesti assistenziali, oltre che alla coesistenza di più patologie concomitanti, comuni specie tra i soggetti anziani. La valutazione critica delle ricerche, specie in ambito terapeutico, determina inoltre non di rado notevoli differenze di interpretazione circa i limiti, l'attendibilità, la rilevanza, la significatività clinica e la trasferibilità che possono essere a esse riconosciute, lasciando inevitabilmente margini importanti di soggettività nel giudizio finale dei singoli medici, dei responsabili dei servizi sanitari e degli stessi pazienti. In ogni caso non vi sono dubbi sul fatto che la EBM abbia contribuito, in pochi anni e in modo sostanziale, a cambiare l'atteggiamento dei medici rispetto alle conoscenze scientifiche, alla natura e validità delle prove, e al modo in cui vengono prodotte e utilizzate.

bibliografia Cochrane 1972: Cochrane, Archibald L., Effectiveness and efficiency. Random reflections on health service, London, Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972. Evidence, "Kéiron", 4, 2000 (numero monografico). Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine, edited by Evidence-based Medicine Working Group, "Journal of the American Medical Association", 268, 1992, pp. 2420-2425. Guyatt 1991: Guyatt, Gordon H., Evidence-based medicine, "American College of Physicians journal club", march/april, 1991, A-16. Haynes 1986: Haynes, R. Brian e altri, How to keep up with the medical literature (I-VI), "Annals of internal medicine", 105, 1986, pp. 149-153; 309-312; 474-478; 636-640; 810-824; 978-984. How to read clinical journals (I-V), edited by Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, "Canadian Medical Association journal", 124, 1981, pp. 555-558; 703-710; 869-872; 985-990; 1156-1162. Liberati 1997: La medicina delle prove di efficacia: utilità e limiti della evidence-based medicine, a cura di Alessandro Liberati, Roma, Il pensiero scientifico, 1997. Liberati 2005: Etica conoscenza e sanità. Evidence-based medicine fra ragione e passione, a cura di Alessandro Liberati, Roma, Il pensiero scientifico, 2005. Marchioli, Tognoni 1994: Marchioli, Roberto - Tognoni, Gianni, Cause-effetti in medicina, Roma, Il pensiero scientifico, 1994. Sackett 1991: Sackett, David L. e altri, Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine, 2. ed., Boston-Toronto-London, Little, Brown, 1991. Sackett 1996: Sackett, David L. e altri, Evidence-based medicine: what it is and what it isn't, "British medical journal", 312, 1996, pp. 71-72. Sackett 1997: Sackett, David L. e altri, Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, New York-Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997 (3. ed.: 2005). Speciale test Medicina.

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recupero lezioni CdL Igiene Dentale 1°anno - Dott.ssa Scagnetto.

Si comunica che le lezioni non svolte il 23 e 24 marzo di Scienze Tecniche Mediche I della Dott.ssa Scagnetto saranno recuperate il 25 maggio ore 14.00/18.00 in aula 3 ed il 26 maggio ore 8.30/13.30 in aula F.

Corso di Laurea in Odontoiatria lezione di Biochimica.

La lezione di Biochimica prevista il giorno 22 maggio per il Corso di Laurea in Odontoiatria.

sarà presenta la Dott.ssa Ferretti mentre la lezione del 28 maggio sarà presente.

sia la Dott.ssa Ferretti che la Prof.ssa Mazzanti.

Variazione orario CdL in Educ.Professionale 3°anno.

la lezione di laboratorio di Tirocinio del 3° anno del giorno 10 Maggio 2018 viene annullata.

Verrà recuperata martedì 29 Maggio dalle ore 8 alle 13 in aula T.

recupero CdL Odonto 4°anno (Prof. Romano)

Si comunica che la lezione di Anestesiologia del Prof. Romano non svolta il 1 marzo sarà recuperata il giorno 30 maggio ore 12.00/15.00 in aula R.

variazione orario CdLMCU Medicina 3°anno - rinvio ADE 312 (Prof. Procopio)

Si comunica che il Corso Monografio ADE 312 - "Diagnostica di laboratorio in Urgenze/Emergenze" del Prof. Procopio del giorno 10 maggio è rinviato a data da destinare.

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