comprare cozaar drug

sconto del naprosyn drug test

costo di cozaar 50 m

Approvato con la maggioranza del consiglio.

Il presidente comunica inoltre, che per la realizzazione di tale progetto L’università degli studi di Palermo si riserva di mettere a disposizione dei locali ubicati vicino l’Orto Botanico di Palermo. Presso questa struttura verrà pertanto realizzato un museo. Si rilascia pertanto, se la realizzazione del progetto andrà in porto, la compartecipazione dei dipartimenti nel fornire eventuale materiale museale quali macchinari non più in uso e strumentari d’epoca.

8. Convenzione per l’utilizzo di strutture extrauniversitarie a fini della costituzione della rete formativa della scuola di Specializzazione.

• Chirurgia Pediatrica e l’ARNAS Civico di Palermo.

• Dermatologia e venereologia e ASP Trapani P.O. Sant’Antonio Abate.

• Dermatologia e venereologia e Azienda Ospedaliera Galliera, Genova.

• Endocrinologia e malattie del Ricambio e ASP Palermo P.O. Civico Partinico;

• Geriatria e ASP Palermo;

• Geriatria e Fondazione ICS Maugeri Pavia;

• Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e ASP Palermo;

• Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e ASP Trapani P.O. Sant’Antonio Abate;

comprare avalide a buon mercato mall logo
dove posso comprare atacand 16 plus

acquistare a buon mercato cozaar medication generic names

Università di MESSINA (ME)

Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica Centro di riferimento regionale per le malattie reumatologiche rare Scuola di Spec. In Reumatologia Unità Operativa Complessa di Reumatologia Azienda Osp. Univ. Policlinico G. Martino.

Indirizzo: Via Consolare Valeria 1, 98100 - Messina (ME)

Responsabile: Prof. Gianfilippo Bagnato.

Università di MILANO (MI)

Dipartimento di Reumatologia Scuola di Spec. in Reumatologia Divisione di Reumatologia Istituto Ortopedico Gaetano Pini.

Indirizzo: P.za Cardinal Ferrari 1, 20122 - Milano (MI)

Responsabile: Dott. Luigi Sinigaglia.

Tel. 02 58318175 / 02 58296272 Fax 02 58296315 Email: Luigi.Sinigaglia@asst-pini-cto.it.

Università di MILANO (MI)

U. O. di Medicina Generale ad indirizzo Immunologico e Reumatologico Istituto Auxologico Italiano IRCCS.

Indirizzo: Piazzale Brescia 20, 20149 - Milano (MI)

Responsabile: Prof. Franco Capsoni.

Università di MILANO (MI)

Dipartimento di Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale (BIOMETRA) Unità Operativa di Reumatologia IRCCS Istituto Clinico Humanitas.

Indirizzo: Via Manzoni 56, 20089 - Rozzano (MI)

voltaren a buon mercatox minimum
acquistare a buon mercato bystolic generic alternative

cozaar generico definicion

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Laurea in Medicina e chirurgia. E' inoltre richiesto il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione.

SEDE Policlinico San Donato - Dip. di Scienze biomediche per la salute Via Morandi, 30 - 20097 San Donato Milanese (MI) Tel. 02/52774432 Segreteria Didattica: direzione.ortopedia@unimi.it.

49. Otorinolaringoiatria.

Prof. Lorenzo Pignataro Durata: 4 anni.

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Laurea in Medicina e chirurgia. E' inoltre richiesto il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione.

SEDE Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Dip. di Scienze cliniche e di comunità Via F. Sforza, 35 - Milano tel. 02/50320842.

50. Patologia clinica e Biochimica clinica.

Prof. Andrea Mosca Durata: 4 anni.

TITOLO DI STUDIO RICHIESTO Laurea in Medicina e chirurgia. E' inoltre richiesto, per l'iscrizione all'indirizzo diagnostico, il possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione.

SEDE L.I.T.A. - Dip. di Fisiopatologia medico-chirurgica e dei trapianti Via F.lli Cervi, 93 - Segrate (MI) Tel. 02/50330405.

consegna aldactone 25mg and hair
comprare la consegna di micardis durante la notte oak

ordine cozaar drug interaction

Si avvisano gli studenti che dovranno frequentare il tirocinio presso le strutture dell'ASO Mauriziano che, in relazione all'intercorrente EPIDEMIA DI MORBILLO, è necessario che TUTTI I FREQUENTATORI A VARIO TITOLO dell'Azienda siano immuni nei confronti di MORBILLO, ROSOLIA, PAROTITE e VARICELLA (per la Varicella è sufficiente l'attestazione verbale dell'interessato mentre per Morbillo, Parotite e Rosolia è necessaria l'attestazione di avvenuta vaccinazione tramite CERTIFICATO VACCINALE dell'ASL di competenza o una TITOLAZIONE ANTICORPALE che dimostri il superamento della malattia). A tal proposito si precisa che gli studenti dovranno recarsi il primo giorno di inizio del tirocinio (il lunedì dalle ore 08:00 alle ore 13:00) dal Sig. Gian Mario Milano, presso la Segreteria Scientifica Ginecologia Ostetricia, sita all'interno del padiglione verde 5d, al terzo piano dell'ASO Mauriziano (Via Magellano N.1 Torino), che effettuerà la verifica del possesso del certificato vaccinale rilasciato dall'ASL di competenza o della titolazione anticorpale che dimostri il superamento delle malattie, nonchè prenderà atto dell'autodichiarazione in merito alla varicella. Si specifica che in caso di mancanza di tali documenti il tirocinio non potrà iniziare. Scuola & Concorsi.

Giornale online sulla scuola con notizie e approfondimenti per dirigenti, insegnanti, studenti e personale Ata.

Test Medicina Cattolica 2016: commenti su domande e risposte.

Oggi 31 marzo 2016 si è svolto il test medicina 2016 all’Università Cattolica di Roma.

I candidati aspiranti dottori sono 8380. I posti a disposizione per accedere alla facoltà di Medicina e Chirurgia sono limitati.

Per Medicina e chirurgia i posti disponibili sono 270, mentre per Odontoiatria e protesi dentaria i posti sono solamente 25. Oggi gli studenti hanno dovuto affrontare una dura prova.

Ma com’è stato questo test Medicina Cattolica 2016? Presto scopriremo i primi commenti degli studenti in merito alla difficoltà dei quesiti.

Ricordiamo che la prova scritta per il test d’ingresso università di Medicina alla Cattolica consiste in 120 domande a risposta multipla così divise:

– 90 test psico-attitudinali (logica, ragionamento spaziale visivo, comprensione brani, attenzione e precisione, ragionamento numerico, problem solving)

– 10 test di cultura religiosa.

Ecco i primi commenti degli studenti su domande e risposte. Aggiornamento in tempo reale, seguici sulla nostra pagina Facebook.

ordine cozaar 50 mg

come acquistare cozaar losartan

moduretic a buon mercato barca en

comprare generico cozaar 50 m

online a buon mercato coreg medication information

acquistare a buon mercato cozaar dosage amount

Sig. Manca Davide (rappresentante degli studenti)

Dott. Martinelli Fabiano (responsabile di unità didattica nella Direzione Area di Medicina)

Commissione Paritetica Docenti - Studenti.

Prof. Petrini Mario (presidente)

Prof. Taddei Stefano.

Prof. Diego Peroni.

Prof. Rossi Leonardo.

Dott.ssa Fierabracci Vanna.

- studenti: Melone Chiara, Gambogi Elena, Ferri Federico, Cotov Maria, Sciarrone Paolo.

Consiglio della Scuola.

Rappresentati dei Docenti:

Prof. Petrini Mario.

Prof. Blandizzi Corrado.

naprosyn a buon mercato live fc
comprare la consegna di zebeta durante la notte arisa con

dove acquistare cozaar classification arb

Il corso comprende un software di simulazione gratuito e prevede l'uso in aula di speciali supporti elettronici interattivi. In Sicilia la prima Facoltà di Medicina senza test d’ammissione: “Basta compilare il modulo online”

Se ne parlava da tempo, finalmente è arrivata l’ufficialità: in Sicilia apre una nuova Facoltà di Medicina, ad Enna. Saranno due i corsi di laurea realizzati dalla fondazione Proserpina (che non va sovrapposta con l’università Kore) in stretta collaborazione con l’università Dunarea de Jos di Galati, in Romania. Ma il punto è un altro: per accedere ai corsi non sarà necessario impegolarsi nel durissimo test d’ingresso, anzi: basta compilare un modulo on-line. Per il primo anno accademico i posti complessivamente saranno 120, 60 distribuiti per ogni corso, da quello di Medicina e Farmacia a quello in Professioni infermieristiche.

La Kore, dopo la diffusione della notizia, ci ha tenuto a sottolineare come la convenzione non riguarda la struttura guidata da Cataldo Salerno. L’ateneo, infatti, «pur compiacendosi per il potenziamento di Enna come città universitaria, cui ha contribuito in misura determinante, non può fornire alcun supporto agli studenti interessati ai corsi dell’area medica in quanto essi afferiscono ad altro ateneo autonomo »

Ma tra gli studenti divampa la polemica. “Il mese prossimo migliaia di ragazzi e ragazze saranno in fila per i test d’ingresso in diverse città siciliane, mentre ad Enna basterà una semplice compilazione on-line per intraprendere un corso di studi così tanto richiesto” scrivono in una nota gli studenti dell’UDU.

“ Ci chiediamo come sia possibile – proseguono gli studenti – che nello stesso territorio possa avvenire una simile discriminazione. Un plauso va certamente fatto alla coerenza degli uomini di Governo, dopo la presa di posizione in favore del numero chiuso da parte dell’on. Faraone, che decidono poi di presenziare all’apertura di questa nuova facoltà con il nuovo assessore regionale alla Sanità Baldo Gucciardi”.

“Ci preme mettere in guardia gli studenti: negli anni è sempre risultato molto difficile fare il passaggio da un corso di studi estero ad uno italiano – concludono dall’UDU –, convalidare le materie e principalmente fare in modo che il proprio titolo di studi di a poi spendibile in territorio italiano”. La questione, comunque, non è ancora chiarita. Com’è possibile che un ateneo sul territorio italiano possa ammettere gli studenti al Corso di Laurea in Medicina senza test d’ingresso? Facoltà medicina test.

OFFERTA DIDATTICA.

INFORMAZIONI E SERVIZI.

Presentazione del CDLM: Poster1 - Poster2.

ATTIVITA' COORDINAMENTO CDLM.

ATENEO.

acquisto lanoxin labelle
cardizem hcl 30 mg

acquistare a buon mercato cozaar dosage amount

Avviso pubblico di selezione: Dirigente Medico di Radiodiagnostica - P.O. di Policoro.

Avviso pubblico di selezione: Dirigente Medico di Pediatria.

Avviso pubblico di selezione: Dirigente Medico di Otorinolaringoiatria.

Avviso pubblico di selezione: Dirigente Medico di Nefrologia.

Avviso pubblico di selezione: Direttore Ortopedia e Traumatologia del P. O. Policoro.

Nuovo elenco Ammessi.

Avviso pubblico di selezione: Dirigente Medico di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza.

Concorso pubblico: Assistente Amministrativo - cat. C - legge n.68/1999.

Esito prova orale.

Avviso pubblico di selezione: Dirigente Medico di Pediatria.

Avviso pubblico di selezione: Direttore Struttura Complessa Veterinario - Area A.

moduretic generico entertainment
celebrex senza prescrizione del

dove compro il cozaar blood pressure

BIBLIOGRAFIA.

Abbassian A et al.: Ankle ligament injuries. Br J Hosp Med (Lond). 2008; 69 (6): 339-343. Ameye LG et al.: Osteoarthritis and nutrition. From nutraceuticals to functional foods: a systematic review of the scientific evidence. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R127 (doi: 10.1186/ar2016). Bank RA et al.: Lysylhydroxylation and non-reducible crosslinking of human supraspinatus tendon collagen: changes with age and in chronic rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis. 1999; 58 (1): 35-41. Cynober L: Ornithine α -Ketoglutarate as a Potent Precursor of Arginine and Nitric Oxide: A New Job for an Old Friend. J Nutr. 2004; 134 (10 Suppl): 2858S-2862S. Cynober LA: The use of α-ketoglutarate salts in clinical nutrition and metabolic care. CurrOpin ClinNutrMetab Care. 1999; 2(1): 33-37. D’Avola G: Un nuovo approccio terapeutico nel trattamento delle lesioni tendinee e legamentose di spalla di sportivi. Osteoartrosi.it 2007; 2: 2-5. Garrick JG et al.: The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin Sports Med. 1988; 7 (1): 29-36. Gonzalez Santander R et al.: Effects of “in situ” vitamin E on fibroblast differentiation and on collagen fibril development in the regenerating tendon. Int J Dev Biol. 1996; Suppl 1: 181S-182S. Guelfi M: Una nuova opportunità terapeutica nella patologia da sovraccarico funzionale del ginocchio. Il Medico Sportivo 2007; 2: 25. Horisberger M et al.: Posttraumatic ankle osteo­arthritis after ankle-related fractures. J Orthop Trauma. 2009; 23 (1): 60-67. Khosla SK et al.: Dietary and viscosupplementation in ankle arthritis. Foot Ankle Clin. 2008; 13 (3): 353-361. Magnuson BA et al.: Pharmacokinetics and Distribution of [35S] Methylsulfonylmethane following Oral Administration to Rats. J Agric Food Chem. 2007; 55 (3): 1033-1038. McKeon PO et al.: Interventions for the prevention of first time and recurrent ankle sprains. Clin Sports Med. 2008; 27 (3): 371-382. Pacheco-Alvarez D et al.: Biotin in Metabolism and Its Relationship to Human Disease. Arch Med Res.2002; 33 (5): 439-47. Russell JE et al.: Ascorbic Acid Requirement for Optimal Flexor Tendon Repair in Vitro. J Orthop Res. 1991; 9 (5): 714-9. Tham SC et al.: Knee and ankle ligaments: magnetic resonance imaging findings of normal anatomy and at injury. Ann Acad Med Singapore. 2008; 37 (4): 324-329. Valovich McLeod TC: The effectiveness of balance training programs on reducing the incidence of ankle sprains in adolescent athletes. J Sport Rehabil. 2008; 17 (3): 316-323. Woods K: Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Sports Med. 2007; 37 (12):1089-1099. Yeung MS et al.: An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994; 28 (2): 112-116. Zoppi U: Ruolo della terapia combinata in soggetti con compromissione del comparto articolare della caviglia e del tendine di Achille. Il Medico Sportivo 2009;1: 20-21. Zoppi U.: Tendinite cronica del tibiale posteriore negli sportivi:terapia fisica in confronto al trattamento con un nuovo integratore di micronutrienti essenziali. Il Medico Sportivo 2009; 1:18-19. Zoppi U.: Un nuovo approccio al trattamento della tendinite dei peronieri e del tibiale posteriore nei pattinatori amatoriali. Il Medico Sportivo 2007; 2:26.

LA RIABILITAZIONE DELLE TENDINOPATIE.

L’obiettivo del trattamento è rimuovere il dolore e recuperare la funzione (lavorativa o sportiva), evitare la rottura del tendine e l’intervento chirurgico, prevenire le recidive.

Una volta instauratasi la patologia tendinea è necessario porre una corretta diagnosi e classificare lo stadio della patologia in base alla clinica e alla diagnostica per immagini. Il trattamento delle tendinopatie è infatti generalmente basato sulla gravità delle stesse: nei gradi più lievi (1°) viene consigliato il riposo e viene, quasi sempre invariabilmente, prescritto un trattamento farmacologico con FANS o analgesici per ridurre la sintomatologia dolorosa; nelle forme più importanti (2°-3°) è utile associare alle terapie farmacologiche e strumentali un trattamento riabilitativo e ortesico. è tuttavia necessario sottolineare come le tendinopatie di 1° grado, pur potendole considerare lesioni minime, necessitano comunque di grande attenzione da parte del medico, perchè una loro sottostima può aggravarne la prognosi e i tempi di guarigione. Nelle patologie tendinee di 4° grado (cioè in presenza di completa rottura tendinea) l’approccio deve essere chirurgico. La maggior parte degli autori è dunque concorde nel preferire, almeno come primo tentativo, un approccio di tipo riabilitativo: le più recenti statistiche dimostrano successi a breve e medio termine nel 90% dei casi; tuttavia le recidive possono insorgere nel 26% dei pazienti, mentre fino al 40% lamenta disturbi prolungati nel tempo. I più comuni metodi di trattamento conservativo comprendono il riposo, i FANS e le terapie farmacologiche locali, le infiltrazioni, le terapie fisiche strumentali e l’esercizio muscolare. Il riposo e l’immobilizzazione da un lato favoriscono l’attenuazione del sintomo “dolore”, dall’altro hanno un effetto negativo sul metabolismo e sulle proprietà di forza e resistenza dell’unità muscolo- tendine-osso. Un programma di rinforzo muscolare eviterà l’instaurarsi di una ipotonotrofia da inattività che lascerebbe ulteriormente l’articolazione in balia dei minimi stress. Vengono arbitrariamente riconosciuti tre momenti nel processo di lesione/guarigione di un tendine:

la fase infiammatoria la fase della sintesi di collagene la fase di rimodellamento biologico e biomeccanico.

La prima fase (di reazione infiammatoria) è caratterizzata dall’afflusso di sostanze vasoattive, fattori chemiotattici ed enzimi. La seconda fase si caratterizza per l’inizio del processo riparativo ad opera di cellule differenziate in senso fibroblastico che originano dalla guaina tendinea e dalla matrice extracellulare e che producono collagene: l’orientamento delle fibre collagene viene però determinato in modo casuale, non garantendo alla struttura neoformata caratteristiche appropriate di resistenza. Se il tessuto viene però adeguatamente stimolato (terza fase, il rimodellamento), le fibre collagene assumono verso in direzione della linea di forza muscolare e il tessuto si irrobustisce e distribuisce in maniera ottimale le forze tensive che su esso agiscono.

Fasi dell’approccio terapeutico.

1° fase: il controllo del dolore e della flogosi.

L’approccio terapeutico iniziale non deve dimenticare che il meccanismo di innesco della lesione tissutale è legato a un processo di infiammazione reattiva. L’associazione di riposo, crioterapia, terapia farmacologica anti-infiammatoria e terapia strumentale costituiscono un valido metodo per il controllo del dolore e della flogosi. Esercizi di stretching sono normalmente proposti in associazione a terapie fisiche quali laser, Tecar, ultrasuoni ed elettroterapia antalgica. Non esiste tuttavia, allo stato attuale, una evidenza scientifica che dimostri un criterio terapeutico univocamente efficace e in grado di modificare la storia naturale delle tendinopatie. Allo stesso tempo non sono ancora riconosciute linee guida universalmente accettate: i risultati dei diversi approcci, isolati o in associazione, di tipo farmacologico o fisioterapico sono spesso contradditori o poco significativi dal punto di vista statistico e la maggioranza dei mezzi fisici non è stata studiata in maniera sempre accurata. A breve termine, i FANS topici sembrano essere di utilità nell’alleviare il dolore anche se non tutti sono d’accordo nel garantire una sufficiente penetrazione della molecola chimica, mentre poco chiare sono ancora le conclusioni che riguardano la somministrazione di tali farmaci per via orale. Anche le infiltrazioni con cortisonici, se correttamente eseguite, sembrano significativamente superiori al placebo e alle infiltrazione con anestetici in termini di analgesia e miglioramento funzionale, ma solo nelle prime 6 settimane, mentre mancano studi di confronto con FANS orali e topici. Il ruolo delle infiltrazioni locali con cortisonici, pur garantendo a breve termine un efficace controllo del dolore e dell’infiammazione, è comunque controverso poiché è stato dimostrato un loro effetto deleterio nel lungo tempo sulla resistenza del tendine. Questa modalità di trattamento dovrebbe quindi essere utilizzata in casi selezionati e con un numero non superiore alle 2-3 infiltrazioni. La crioterapia viene utilizzata a scopo analgesico e antiflogistico: nelle sue differenti modalità di applicazione il freddo determina una riduzione dell’attività metabolica e dunque di rilascio di mediatori infiammatori. Altre tecniche, come quelle di medicina manuale, possono contribuire ad alleviare transitoriamente il dolore, mentre l’agopuntura è una tecnica antalgica che si sta sempre più diffondendo, anche se la maggior parte degli studi non è, ancora una volta, scientificamente validata.

2° fase: il recupero della funzione.

Nonostante l’applicazione di tali innumerevoli presidi, la patologia tendinea frequentemente cronicizza e diventa più resistente ai trattamenti antidolorifici. Le modalità fisiche strumentali che, da sole o in associazione, vengono comunemente impiegate nel trattamento delle tendinopatie croniche sono le stesse: i campi magnetici, gli ultrasuoni, il laser, la TENS, la ionoforesi, l’ipertermia. Riportiamo come un recente studio abbia valutato l’efficacia dell’ipertermia nel trattamento di 40 atleti affetti da tendinopatia degli arti inferiori riscontrando risultati incoraggianti dall’impiego di questa metodica. Ancora una volta, però, per molte di queste tecniche non esiste un giudizio univoco in letteratura e il loro impiego è quindi dettato più dall’esperienza personale del riabilitatore piuttosto che da una evidenza scientifica della loro efficacia. Tutte queste metodiche, a medio e lungo termine, non mostrano infatti benefici significativi o clinicamente rilevanti, né prevengono le recidive. Ciò d’altronde è facilmente comprensibile se si ragiona sulla base fisiopatologica della tendinopatia cronica, cioè una degenerazione e non più solo una infiammazione. In questa fase l’unico trattamento dimostratosi efficace è rappresentato dalla ginnastica riabilitativa. L’impiego di farmaci o di mezzi fisici è ancora ragionevole ma limitatamente al transitorio alleviamento della sintomatologia dolorosa (ciò può consentire al paziente di svolgere al meglio la rieducazione motoria), mentre risulta avere benefici inconsistenti se non integrato in un progetto riabilitativo più ampio, con interventi “attivi” di ricondizionamento funzionale. Il trattamento conservativo rappresenta ancora la scelta terapeutica più opportuna: naturalmente risulta tanto più efficace quanto più precocemente è messo in atto. Uno dei cardini essenziali per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico è la riduzione dei carichi più o meno radicale, a seconda delle entità e della fase della patologia. È controindicata comunque una completa immobilizzazione, essendo le stesse forze di tensione un efficace stimolo alla rigenerazione delle fibre collagene e del loro orientamento. Certamente, quale sia la giusta tempistica per passare dalla prima fase alla seconda è ancora da definire, ma numerosi studi hanno dimostrato come un eccessivo riposo o tempo di immobilizzazione possano avere risultati deleteri, causando atrofia muscolare e perdita di forza della unità muscolo-tendine-osso. Per questo motivo anche l’impiego dei tutori è controverso: certamente sono in grado di ridurre il sovraccarico funzionale ma non di favorire il processo di guarigione, se non in associazione alla rieducazione funzionale. Così la guarigione di un tendine prevede innanzitutto di spegnere il processo infiammatorio ma anche di intervenire velocemente per rimuovere l’irritazione che lo ha causato. Per tale motivo è necessario proporre il riposo “funzionale” ma attivo. L’arto interessato può essere posto in scarico e intanto si può iniziare un lavoro aerobico con l’arto controlaterale o gli arti superiori (all’ercolina, ad esempio) per favorire l’ossigenazione dei tessuti e prevenire una ipotonia muscolare. Non appena possibile è opportuno iniziare con tecniche di mobilizzazione e rinforzo muscolare. Prima di iniziare il lavoro muscolare controresistenza è opportuno recuperare la completa escursione articolare. Esercizi per il ripristino della escursione articolare vengono eseguiti dal paziente sotto il controllo del terapista, che al bisogno si avvale di tecniche manuali (stretching statico, stretching dinamico). Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate anche numerose metodiche di massaggio per il trattamento delle tendinopatie: la più comune fra questa è rappresentata dal Massaggio Traverso Profondo (MTP), con l’intento, sostanzialmente, di ridurre le aderenze fibrotiche e di promuovere un aumento locale della vascolarizzazione, in modo da favorire il processo di guarigione. Per tale scopo anche la fibrolisi percutanea, proposta da Kurt Eckman più di 20 anni fa, trova un razionale di impiego in numerose sindromi muscolo-tendinee per “rompere” attraverso la cute (e ovviamente senza procurare lesione alla stessa), mediante uno strumento dedicato detto “gancio fibrolisore”, le aderenze fibrotico-cicatriziali tipiche delle forme ormai cronicizzate. Per gestire il “sovraccarico” riabilitativo ci si avvale della crioterapia; l’utilizzo del ghiaccio come terapia è ormai accettata e convalidata da numerosi studi scientifici che pongono tuttavia l’attenzione sulla dose con cui tale “farmaco” deve essere somministrato: un trattamento locale deve avere una durata di circa 20-30 minuti, con pause di sospensione tra una applicazione e l’altra, più volte nel corso della giornata. Tale metodica viene invece spesso sottovalutata e sostituita dall’impiego di “pompieri” chimici, quali i farmaci antiinfiammatori, che però si dimostrano di bassa efficacia, se non in termini di analgesia, a causa dello scarso apporto ematico del tessuto tendineo, ma soprattutto di scarsa efficacia nei quadri di tendinosi franca, in cui il processo infiammatorio è poco prevalente. Fra tutti i comuni presidi terapeutici che generalmente sono adottati nelle forme infiammatorie tendinee croniche, vale la pena segnalare l’applicazione di ESWT (Estracorporeal Shock Wave Therapy, altrimenti nota come Terapia con onde d’urto) che rappresenta una nuova e interessante opportunità. È compito del riabilitatore ricercare e correggere anche le anomalie anatomiche e le alterazioni funzionali che influenzano in modo determinante la biomeccanica dei gesti motori, e non focalizzare l’attenzione solo sul sito di lesione. Ai sintomi clinici locali (dolore, tumefazione, impotenza funzionale) si accompagnano spesso deficit quali debolezza muscolare dei muscoli sinergici, contratture e perdita di elasticità. Oltre all’esame clinico della struttura coinvolta, è fondamentale dunque eseguire una valutazione posturale globale poiché una patologia dolorosa tendinea è spesso causata, oltre che dai ripetuti microtraumi che agiscono sul tendine, anche dai fenomeni di adattamento che una articolazione attua nel tempo per compensare e far fronte a problemi nati a volte altrove. Ad esempio il tendine rotuleo è al centro di un sistema funzionale che è fondamentale per tutto l’arto inferiore: dal suo corretto allineamento dipende l’estensione della gamba e nel corso del tempo esso può trovarsi a compensare difetti che provengono dal basso (es. problemi di appoggio del piede) oppure adattarsi a problematiche discendenti che provengono dal bacino o dalla colonna o dalle anche. Ancora, il tendine rotuleo e achilleo possono andare incontro a progressiva degenerazione per cause indipendenti dalla loro struttura o dai carichi cui sono sottoposti, ma per effetto di erronee sollecitazioni che provengono da sistemi biomeccanici inefficaci: tipico è il caso della instabilità articolare della caviglia e dell’anca. Dopo la correzione di eventuali squilibri biomeccanici, il passo successivo è quello di cercare di ridare elasticità al sistema con un programma di stretching muscolare associato a un graduale potenziamento della muscolatura coinvolta.

L’esercizio terapeutico Come detto, una volta regredita o migliorata la sintomatologia dolorosa, si deve passare alla seconda fase del processo riabilitativo che consiste nella rieducazione motoria vera e propria, troppo spesso trascurata o fatta male dopo la risoluzione dei sintomi e che rappresenta invece la vera chiave di successo per la guarigione del processo e per la prevenzione della recidiva. Vanno incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari inizialmente protetti e poi liberi, a carico libero e via via crescente (con elastici e pesi). Viene sostanzialmente esplicata una graduale sollecitazione sul tessuto in via di guarigione, avendo cura di non esagerare, lungo l’asse principale del tendine, con il fine di stimolare un corretto orientamento delle fibre collagene neoformate e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità muscolo-tendinea. A lungo termine, la rieducazione funzionale garantisce una riduzione della disabilità superiore alla strategia attendista “aspettiamo e vediamo”, e studi epidemiologici riportano che gli esercizi terapeutici sono giudicati utili in una percentuale dal 48 al 99% dei pazienti. La rieducazione delle tendinopatie con esercizio eccentrico in particolare ha evidenziato buoni risultati clinici, in associazione con tecniche di stretching, tipo facilitazioni neuromotorie progressive, e a terapie per il controllo della reazione infiammatoria (ghiaccio a fine seduta). Attraverso la pratica assidua e regolare dello stretching, il punto critico al quale si innescherebbe il riflesso da stiramento potrebbe essere “resettato” ad un livello superiore (fenomeno della stretch-tollerance). Il trattamento riabilitativo consiste quindi nella elasticizzazione della struttura muscolo-tendinea coinvolta e nel ripristino di una corretta risposta propriocettiva. Questo approccio appare incoraggiante e i risultati positivi sono probabilmente da attribuire ad alcuni fattori quali l’aumento della resistenza tensile e della forza muscolare, la correzione dei disturbi neuromuscolari, la modulazione della collagenasi tendinea con miglioramento e acceleramento del processo di guarigione. I benefici delle diverse esercitazioni kinesiterapiche hanno inoltre una solida base scientifica. Il movimento e il carico sul tendine ne migliorano le proprietà fisiche e strutturali, aumentando il metabolismo e la densità delle fibre collagene, garantendo così gradualmente una maggiore resistenza al tendine e favorendo l’elasticizzazione dei processi fibrotici cicatriziali della guarigione. Ricordiamo che esistono due tipi di contrazione muscolo-tendinea: la contrazione statica o isometrica e la contrazione dinamica. Durante la contrazione isometrica il muscolo sviluppa tensione senza che i suoi estremi si avvicinino. Nella contrazione dinamica c’è spostamento (e quindi lavoro) e il mu­scolo varia la sua lunghezza: si accorcia se resiste a una resistenza (lavoro concentrico) o si allunga se, nonostante la resistenza che offre, la forza applicata la supera. Poiché la contrazione eccentrica genera la maggior tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea, normalmente è opportuno iniziare con delle esercitazioni isometriche e, alla scomparsa del dolore, inserire modalità di rinforzo isotonico, inizialmente contro resistenza e poi mediante l’impiego di elastici a tensione via via crescente. In questa fase è possibile alternare, al programma di lavoro in palestra, alcune sedute di idrochinesiterapia, assistita o autoassistita, per sfruttare gli effetti positivi dell’ambiente acquatico (meglio se in acqua a 27-28° di una vasca riabilitativa). L’effetto dell’acqua infatti permette un più rapido e sicuro recupero dell’escursione articolare e una maggiore stimolazione propriocettiva, inoltre costituisce spesso un ambiente di lavoro estremamente piacevole per il paziente. Vengono efficacemente proposti esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare per migliorare la percezione del movimento ed esercizi per il recupero dell’equilibrio, in carico bipodalico e successivamente monopodalico, ad occhi aperti e poi chiusi.

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

comprare hydrochlorothiazide a buon mercator tehnika