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SEGNI CLINICI.

I soggetti colpiti sono spesso condotti a visita quando la neoplasia è già ad un avanzato stadio di sviluppo in quanto, in fase iniziale, sono spesso asintomatici e non visibili, specie se aborali. L’alitosi (da necrosi ed ulcerazione ed infezione locali) è intensa specie nel MM, meno nel CS; il sanguinamento, franco o misto a saliva (scialorrea), è rilevabile sia in caso di MM sia di CS e di altri tumori ulcerati; in taluni tumori mascellari, si osserva anche epifora per coinvolgimento del condotto naso lacrimale. Talvolta il rilievo clinico della lesione è casuale, in occasione ad esempio di una procedura di pulizia dentale; in altri casi per caduta spontanea di uno o più denti. Quest’ultima evenienza deve essere considerata con sospetto (specie in caso di assenza di evidente paradontopatia in altre sedi) ed obbligare al prelievo bioptico sin da subito. In fase più avanzata la gravità dei segni clinici in presentazione dipende dalla localizzazione: ad esempio, difficoltà di apertura della bocca, dolore e gradi diversi di esoftalmo e/o di deviazione del bulbo oculare sono caratteristici di invasione dello spazio retro-bulbare. Possono inoltre risultare evidenti deformazioni facciali di grado diverso. Disfagia o rinorragia e/o rumori respiratori (faringei o nasali) sono talvolta segnalati in caso di localizzazione aborale della neoplasia o per invasione endonasale (parametro prognostico negativo ai fini del solo trattamento chirurgico – Figg. 18A, B, C e D; 20A, B, C, D e E; 26); a volte invece i proprietari segnalano difficoltà nella prensione degli alimenti (tumori linguali o lesioni di grande dimensioni). Può infine rendersi evidente una linfoadenopatia regionale omolaterale o, in caso di lesioni aborali, anche bilaterale. I linfonodi possono risultare lisci e mobili (compatibilmente con un quadro di reattività) oppure già con i caratteri evidenti di colonizzazione tumorale (superficie irregolare, dura e fissità di vario grado). La linfadenopatia cervicale può rappresentare il primo segno clinico evidente di CS tonsillare.

DIAGNOSI.

La valutazione del paziente prevede:

*Granuloma eosinofilico del cane: colpisce in genere cani giovani di razza Siberian husky o Cavalier King Charles spaniel. Forse è su base ereditaria. La malattia è simile a quella più nota del gatto. La lesione, spesso ulcerata, compare in genere sulla parte laterale e ventrale della lingua (Fig. 41). Il trattamento con corticosteroidi o l’escissione chirurgica è solitamente curativa. 1,34-36.

Esami ematologici, ematochimici e dell’urina. Nel gatto è sempre opportuno valutare anche lo stato FIV e FeLV. Biopsia incisionale della lesione orale. Si può eseguire in semplice sedazione se il soggetto è collaborativo e in caso di lesioni esofitiche già ulcerate, oppure (preferibile) in narcosi. Il prelievo può essere eseguito al centro od anche ai limiti della lesione (senza però modificare la pianificazione del successivo trattamento); deve inoltre essere sufficientemente profondo (la parte superficiale è infatti spesso infetta, necrotica ed ulcerata). Il campione così prelevato può essere immediatamente sottoposto ad esame citologico (per impronta o scarificazione) e poi avviato alla valutazione istologica. La biopsia ad ago sottile delle lesioni orali non è di norma eseguita a motivo dell’imponente contaminazione ematica e della infiammazione/infezione/necrosi che complicano spesso l’interpretazione citologica del campione; va inoltre sottolineato che alcuni tumori esfoliano solo minimamente (FSA, sarcomi in genere, epulidi, etc). Per alcune lesioni (ad esempio epulidi fibromatose, papillomi, etc) la biopsia escissionale può già corrispondere al trattamento definitivo. Biopsia ad ago sottile dei linfonodi regionali/satelliti (mandibolari, parotidei, retrofaringei mediali) 1, specie se ingranditi. Non necessariamente, comunque, all’ingrandimento linfonodale corrisponde un coinvolgimento metastatico; allo stesso modo, la negatività citologica non esclude il loro coinvolgimento metastatico e, ai fini soprattutto della stadiazione tumorale, il/i linfonodo/i va/vanno rimossi contestualmente all’escissione del tumore primario. Esame radiografico del torace (in proiezione latero-laterale destra e sinistra e DV, in inspirazione): eseguito per escludere la possibile disseminazione metastatica polmonare (più probabile in caso di MM) Esame radiografico dell’area sede della lesione primaria nelle opportune proiezioni (DV, laterale, obliqua, a “bocca aperta”, intraorale, etc) al fine di valutare l’eventuale interessamento osseo in forma litica od osteoproduttiva. Il coinvolgimento osseo è evidente radiograficamente quando l’erosione interessa almeno il 40% della corticale. 1 Questo implica che, se la diagnosi istologica è di tumore maligno, l’escissione chirurgica deve comunque comprendere anche l’osso sottostante, anche in assenza di erosione già evidente. Ne lla maggior parte dei casi, al fine di pianificare in modo più corretto l’intervento chirurgico, è opportuno ricorrere a TAC o RMN. Queste ultime sono molto più sensibili nel definire l’eventuale invasione retrobulbare, endonasale, etc rispetto all’esame radiografico. La valutazione è a quel punto estesa al collo (linfoadenopatie - Fig. 48) e al torace (metastasi polmonari), specie in caso di tumori biologicamente aggressivi Esame ecografico dell’addome. Solo in casi selezionati e per neoplasie particolarmente maligne. Esame cardiologico fino alla ecocardiografia (soggetti anziani, specie se di grossa taglia).

TRATTAMENTO.

I principali fattori prognostici pre-trattamento da considerare sono:

Le procedure terapeutiche più spesso utilizzate sono la chirurgia e la radioterapia. La criochirurgia è storicamente indicata per i CS di meno di 1-2 cm ma oggi è molto raramente adottata.

La chirurgia “en bloc” è consigliabile per tutte le neoplasie maligne che risultino asportabili; rappresenta inoltre una valida opzione, tra l’altro meno costosa dell’irradiazione, per le lesioni benigne di grandi dimensioni. In caso di neoplasia maligna, indipendentemente dall’evidenza o meno di coinvolgimento osseo, quest’ultimo piano è da comprendere sempre nell’escissione “en bloc ” (Altri trattamenti). Se la chirurgia rischia di determinare un’inaccetabile perdità di funzionalità, le alternative possono essere radioterapia (più spesso) e/o chemioterapia (più raramente), in forma palliativa (Figg. 49A, B e C) o adiuvante.

La chemioterapia classica, così come anche l’uso di anti-Cox2 (da soli o in associazione a sali di platino, sia per CS e MM) non ha fino ad ora trovato un ruolo preciso. 15,18,22,23,28 In caso di MM è inoltre possibile la vaccinazione. 24-27.

CHIRURGIA.

Gli interventi eseguibili sono la mandibolectomia e la maxillectomia; inoltre chirurgie diverse a carico dei soli tessuti molli (tonsille, lingua, labbra, guancia, etc). Lo strumentario chirurgico essenziale prevede, oltre al normale corredo per tessuti molli, martello e scalpelli, pinze ossivore e sega oscillante. In caso di tumore maligno, i margini di escissione dovrebbero essere di almeno 2 cm; questo è difficilmente proponibile nel gatto (lesione troppo avanzata). Qualora si abbia il dubbio o si possa anticipare un problema di prensione dell’alimento e/o di complicanze di vario genere nell’immediato post-operatorio è bene concludere l’intervento con l’applicazione di un sondino esofageo (Figg. 51A e B) al fine di gestirle più agevolmente e consentire all’animale di imparare ad alimentarsi per os. adattandosi alla nuova situazione.

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