costo di hydrochlorothiazide

tablet alphagan side efects

comprare hydrochlorothiazide a buon mercato live fc

Commissione Paritetica Docenti - Studenti.

Prof. Petrini Mario (presidente)

Prof. Taddei Stefano.

Prof. Diego Peroni.

Prof. Rossi Leonardo.

Dott.ssa Fierabracci Vanna.

- studenti: Melone Chiara, Gambogi Elena, Ferri Federico, Cotov Maria, Sciarrone Paolo.

Consiglio della Scuola.

Rappresentati dei Docenti:

Prof. Petrini Mario.

Prof. Blandizzi Corrado.

Prof. Privitera Gaetano P.

Prof. Zucchi Riccardo.

comprare la consegna di lisinopril durante la notte della
comprare la consegna di indocin durante la notte arisa canzone

dove acquistare hydrochlorothiazide triamterene

Se si guarda al problema attraverso la sovradiagnosi di cancro al seno e ipertrattamento "sanitario", negli Stati Uniti nel corso degli ultimi 30 anni, è stato stimato che circa 1,3 milioni di donne sono state trattate in modo sbagliato. La maggior parte di queste donne hanno ancora idea che essi sono state vittime, e molti hanno identificato i loro "aggressori" nella sindrome Stolkholm come una moda, perché pensano che le loro "vite sono state salvate" dagli inutili trattamenti anche invasivi, quando in realtà gli effetti collaterali, sia psicologici e fisici, hanno quasi certamente ridotto sia la qualità che la durata della loro vita dai trattamenti farmacologici e radiologici, che hanno ricevuto.

Quando il rapporto del NSC è stato rilasciato, vi è stata una sorta di rivincita per coloro che erano stati sostenitori della posizione che una forma, comunemente diagnosticata del cosiddetto "cancro al seno in fase iniziale", noto come il "carcinoma duttale in situ" (tumore non invasivo), è ​​stato infatti, non intrinsecamente maligno e non deve essere trattato con i trattamenti convenzionali di mastectomia parziale, mastectomia, radioterapia e chemioterapia.

A quel tempo ho basato tutto questo, sulla ricerca disponibile nella storia naturale del "carcinoma duttale in situ", ed il tasso di sopravvivenza e' estremamente elevato con il carcinoma duttale in situ, così come il fatto che la mortalità correlata cancro al seno, non era sceso al passo con l'espansione della cosiddetta "zero "o" "tumori fase iniziale rilevati attraverso proiezioni mammografia", come ci si dovuto aspettare se queste diagnosi in realtà rappresentavano entità cliniche nocive. Da allora, ho visto da vicino il problema della sovradiagnosi e trattamento eccessivo ed invasivo. Ottengo aggiornamenti quotidiani dal pubmed.gov sul tema, e sempre più ad alto impatto, e Gravitas, con riviste che stanno segnalando questo fenomeno altamente preoccupante. Particolarmente rilevante è una recensione pubblicata alla fine dello scorso anno 2015, che ho riportato nel mio articolo intitolato: "Un gran numero di procedure mediche non hanno alcun beneficio, e possono anche danneggiare" - By JAMA studio.

Lo studio ha trovato che JAMA illustra una vasta gamma di procedure mediche standard, e gli interventi che milioni di soggetti sono sottoposti ogni anno, non sono basate sull'evidenza, come comunemente assunto e dichiarato, ed hanno poco o nessun beneficio, e possono anche causare danni significativi. Di conseguenza, ora credo che la medicina spesso comporta il: non fare, il più nulla sia possibile. Penso anche che le persone devono essere consapevoli che qualsiasi diagnosi di cancro convenzionale ha la capacità di esercitare un danno letale tramite l'effetto nocebo, a prescindere dalla sua accuratezza (vale a dire, anche una diagnosi errata può avere conseguenze letali, perché il potere della mente sul corpo e' molto forte, ( NdR: e la diagnosi di cancro influisce sullo stato della malattia aggravandola). Il cancro della tiroide un'epidemia causata dalla disinformazione, non dal cancro in se'.

Un altro argomento che ho cercato di diffondere, è la consapevolezza circa la sovradiagnosi di cancro alla tiroide e trattamento eccessivo e successivo. Quando ho riferito su questo due anni fa, nel mio articolo, "Cancro alla tiroide un'epidemia causata dalla disinformazione, non il cancro", una serie di studi interessanti da tutto il mondo hanno rivelato che il rapido aumento delle diagnosi di cancro alla tiroide rifletteva i loro errori di classificazione e diagnosi errata. Come è avvenuto con lo screening rilevato per la mammella e quello della prostata come "tumori", e anche molti "tumori" ovarici, lo standard di cura spesso richiesto, la rimozione dell'organo, così come irradiazione e chemioterapia - due noti cancri, per promuovere interventi. Come è tipico, di una ricerca che mina lo standard convenzionale di cura, c'è stato poco segnalazione sul tema, sia alla stampa che ai medici. Cio', fino ad ora.

Il 14 aprile 2016, in un articolo intitolato "Il suo NON e' un Cancro: i Medici riclassificano un tumore della tiroide", ( Its Not Cancer: Doctors Reclassify a Thyroid Tumor ), il New York Times ha riportato un nuovo studio pubblicato su JAMA oncologia, ( a new study published in JAMA Oncology ), dovrebbe cambiare per sempre il nostro modo di classificare, la diagnosi e il trattamento di una forma comune di "cancro della tiroide ". Un gruppo internazionale di medici ha deciso che un tipo di tumore che è stato classificato come un cancro, non è affatto un cancro. Come risultato, hanno ufficialmente declassato la condizione ed a migliaia di pazienti sarà risparmiato la rimozione della loro tiroide, il trattamento con iodio radioattivo e controlli regolari per il resto della loro vita, tutto per proteggere contro un tumore, che non è mai stato una minaccia. La loro conclusione, e il dato che ha portato ad esso, è stato segnalato Giovedi sulla rivista JAMA Oncology. La modifica dovrebbe influenzare circa 10.000 dei circa 65.000 pazienti affetti da cancro alla tiroide di un anno, negli Stati Uniti. Si può anche offrire tale ricerca anche a coloro che hanno sostenuto per la riclassificazione di alcune altre forme di cancro, tra cui alcune lesioni della mammella e della prostata. Il tumore riclassificato, è un piccolo nodulo nella tiroide che è completamente circondata da una capsula di tessuto fibroso. Il suo nucleo appare come un cancro, ma le cellule non hanno rotto dal loro capsule, e la chirurgia per rimuovere tutta la tiroide seguita da trattamento con iodio radioattivo è inutile e dannoso, il e' stato detto nella ricerca. Ora hanno ribattezzato il tumore. Invece di chiamarlo " carcinoma incapsulato, variante follicolare del papillare della tiroide", ora lo chiamano " neoplasia non invasiva follicolare della tiroide con le caratteristiche nucleari papillari-like", o NIFTP. La parola "carcinoma" è stata tolta. ( been calls to downgrade ) Molti esperti di cancro hanno detto che la riclassificazione era attesa da tempo. Per anni ci sono state richieste di declassare le piccole lesioni della mammella, del polmone e della prostata, tra gli altri e per eliminare il termine "cancro" dal loro nome. Ma a parte la ridenominazione di un tumore delle vie urinarie nella fase iniziale, nel 1998, ed alle ovaie nella fase iniziale e le lesioni cervicali più di due decenni fa, nessun gruppo diverso da quelli degli specialisti della tiroide ha ancora avuto il grande passo di ridefinire la dizione-diagnosi. ARTEMISIA Lab.

Il servizio di allergologia è dedicato alla diagnosi ed alla terapia delle principali patologie allergiche cutanee e respiratorie, con particolare attenzione alla dermatite atopica, alle dermatiti da contatto, alle dermatosi professionali, all’orticaria, al prurito, alle rino-congiuntiviti allergiche e all’asma bronchiale. Inoltre, particolare attenzione viene anche posta alla diagnosi delle allergia alimentari.

L’accesso ai servizi diagnostici è possibile sia in modo diretto che su indicazione dello specialista dermatologo, otorino, pneumologo, gastroenterologo. Tuttavia al fine di ottenere una diagnosi più accurata e precisa si consiglia di eseguire una visita allergologica prima di sottoprsi ai vari test.

Per tutte queste patologie si effettuano sia visite ambulatoriali, che test allergologici sulla cute (prick test, patch test) e sul sangue (PRIST: dosaggio IgE specifiche; RAST: dosaggio IgE specifiche).

I test epicutanei (patch test) non possono essere eseguiti in caso di recente esposizione a radiazioni ultraviolette (sole, UVA, UVB), dovendo passare almeno un mese dall’ultima esposizione.

Per sottoporsi alle prove allergometriche è necessaria la sospensione delle terapie antistaminiche per un periodo minimo di 8-10 giorni, e delle terapie corticosteroidee sistemiche per un periodo minimo di 15-20 giorni.

revatio a buon mercator katalog
benicar pillole per erezione maschile

costo di hydrochlorothiazide

Dal 28 giugno, data in cui il Miur ha pubblicato i decreti contenenti i bandi con i posti disponibili, le date di iscrizione ai test e le domande per accedere ai test di ingresso per le facoltà a numero programmato, conosciamo i numeri complessivi dei posti su base nazionale per l'accesso alla facoltà. Questi dati sono stati contestati dall'Unione degli Universitari perché ogni anno i posti diminuiscono drasticamente: basti pensare che, nel confronto con il 2015, all'appello quest'anno mancano oltre 1.000 posti. Controlla a questo link per scoprire come sono suddivisi, tra gli atenei, i totali 9.100 posti per il Corso di Laurea in Medicina. Il test si è svolto il 5 settembre 2017 e alle 17.30 dello stesso giorno il Miur ha pubblicato le domande e le soluzioni. Ora si attende il voto minimo necessario ad entrare che, considerando la difficoltà delle domande, si aspetta che sarà inferiore a quello dell'anno prima. In questa guida vi forniremo tutte le informazioni utili sul test di ammissione di Medicina 2017, le date, le scadenze, la pubblicazione del bando e gli argomenti da studiare, e in più troverete anche delle simulazioni per allenarvi!

Indice.

CALENDARIO TEST NUMERO CHIUSO 2018.

Per quanto riguarda gli atenei privati, invece, le date cambiano a seconda della singola università. La Cattolica ha già stabilito un giorno ufficiale, mentre per le altre al momento è possibile dare solamente un periodo indicativo. Ecco gli aggiornamenti sulle date del test di medicina 2017/2018 degli atenei privati:

Data test medicina San Raffaele 2017: dal 28 agosto al 4 settembre Data test medicina in inglese San Raffaele: fine agosto (data da confermare) Data test medicina 2017 Campus Bio-Medico di Roma: fine agosto 2017 (data da confermare) Data test medicina in inglese 2017 Humanitas University di Milano: settembre 2017 (data da confermare)

Test ingresso 2017: tutto sul numero chiuso.

Bando test medicina 2017.

Passiamo ora ad una delle questioni più importanti: il bando del test di medicina 2017. Dovete sapere che il bando del Miur è il documento fondamentale che contiene tutte le informazioni riguardo alla procedura di ammissione di quest’anno: le modalità e le scadenze per iscriversi, quanti sono i posti disponibili a livello nazionale, come si svolgerà il test e quando uscirà la graduatoria. Questo bando dev’essere pubblicato entro 60 giorni dalla data del test di medicina 2017, quindi potrebbe uscire verso fine giugno e i primi giorni di luglio. Oltre al bando del test di medicina 2017 del Miur, però, dovrete leggere attentamente anche il bando pubblicato dall’università in cui vorreste entrare (cioè la vostra “prima scelta”), perché al suo interno ci saranno ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento del contributo per partecipare al test e sulla sede in cui si farete la prova. Anche in questo caso vi aggiorneremo non appena i bandi del test di ammissione saranno disponibili.

Test Medicina 2017-2018: i posti messi a disposizione da ogni ateneo.

Test Odontoiatria e Veterinaria 2017-2018: posti disponibili in ogni ateneo.

ordine blopress 8
medrol pillole per erezione problemi

costo di hydrochlorothiazide

Toți cadidații care au studiat 5 sau 6 ani de studiu OBLIGATORIU trebuie să aducă o adeverință cum au studiat cei 5 sau 6 ani (Taxă sau Buget) și perioada în care a beneficiat de bursă /an universitar/ an de studiu.

În situația în care nu se aduce adeverința doveditoare nu se poate opta pentru locurile fără taxă (Bugetate)

Confirmarea locului.

C andidaţii reuşiţi la examenul de admitere care nu-şi vor confirma înscrierea în termenul prevăzut, îşi pierd locul ocupat prin concurs.

Pentru confirmarea locului:

Toți candidații admiși trebuie să plătească la Caseria Universității taxa de înmatriculare 100 RON Candidații admiși la forma cu taxă, vor plăti la Caseria Universității 100 RON taxa de înmatriculare + prima tranșă din taxa anuală de școlarizare (870 lei) Pentru confirmarea locului chitanța(ele) plătite trebuie aduse OBLIGATORIU la secretariatul facultății. Esame ammissione medicina.

Esame di Stato Quiz per l'esame di Stato di abilitazione all'esercizio della professione di Medico, aggiornati alla I sessione 2018 (esame del 10 luglio 2018)

Scuole di specializzazione Tutti i quiz per le Scuole di Specializzazione in Medicina, validi anche per il nuovo concorso nazionale di ammissione.

Quiz di Anatomia Una collezione di oltre 4300 quiz di anatomia.

Quiz di Patologia e fisiopatologia generale Un piccolo set di quiz commentati vertenti su patologia e fisiopatologia generale.

Assegnazione sedi farmaceutiche I quiz della prova attitudinale per l'assegnazione delle sedi farmaceutiche, aggiornati al 2011. Esame ammissione medicina.

da OTTOBRE 2017 per Medicina, Odontoiatria, Veterinaria, Professioni Sanitarie, Biologia.

Il Percorso Complete è il corso per l'ammissione a Medicina, Odontoiatria e Veterinaria del 2018. Lezioni di teoria, esercitazioni e simulazioni dei quiz stile MIUR per far proprie tutte le strategie di risoluzione e i contenuti di teoria, tutto condito dall' esperienza ventennale del Centro Studi Test.

tablet zestril lisinopril side

posso comprare lotensin vs lisinopril hydrochlorothiazide

lopressor pillole per erezione prolungata

costo di hydrochlorothiazide

prinivil pillole dimagranti bambini

hydrochlorothiazide generico definicion de estado

dove acquistare betapace manufacturer

prescrizione hydrochlorothiazide lisinopril combination

3. Anne Frank – The Diary of a Young Girl.

La terribile testimonianza di Anne Frank, una ragazzina ebrea nascosta ad Amsterdam durante l’occupazione tedesca dei Paesi Bassi, è un libro famoso in tutto il mondo, di cui tutti parlano, ma che, in realtà, hanno letto in pochi. E sappiamo che sei uno di quelli. E questa storia deve finire. Perciò andiamo, il 2018 è l’anno giusto per smettere di dire “ sí, sí, l’ho letto ” avendo un peso sulla coscienza.

Sappiamo già cosa stai pensando: ‘”ma se Anne era nata in Germania, cosa c’entra questo libro con l’inglese? Semplice, la versione che ti consigliamo è quella pubblicata da Barbara Mooyaart-Doubleday, che aggiunse alcuni passaggi inizialmente censurati su richiesta di Otto Frank, il padre di Anne. Prezzo: 7,57 su Amazon.

Altri libri per leggere in inglese per il livello C2:

4. The Kite Runner.

Primo romanzo in lingua inglese dello scrittore afgano Khaled Hosseini, convertitosi in un vero e proprio caso editoriale vendendo milioni di copie in tutto il mondo. È la storia di Amir, un ragazzo di Kabul cresciuto in un contesto sociale difficile, a cui viene proposto di partecipare a un concorso di aquiloni. Un libro magico, che ti farà conoscere l’Afghanistan come non te l’hanno mai raccontato. Prezzo: 6,69 su Amazon.

5. The Time Traveler’s Wife.

Un’altra opera prima che fu un caso editoriale, questa volta per il talento di una scrittrice, Audrey Niffenegger. Un romanzo d’amore che rappresenta la metafora di ogni relazione fallita. Un perfetto mix tra un romanzo rosa e un racconto di fantascienza, che scalò le classifiche delle vendite.

Vale la pena ricordare che vinse il British Book Award e ispirò un ottimo film che, dopo aver letto il libro, vorrai sicuramente vedere! E con un libro simile certamente migliorerai di molto il tuo inglese. Prezzo: 5,63 su Amazon.

6. The Last Mughal.

Scritto dallo scozzese William Dalrymple, racconta l’incredibile storia della caduta dell’Impero Mogol nel 1857. Un viaggio in uno degli episodi più sanguinosi della storia, raccontato da un punto di vista indiano, come non era mai stato fatto prima. Un’opportunità per scoprire l’ affascinante storia di un personaggio chiave per le vicende di un intero popolo, ma ancora sconosciuto dalla gran maggioranza di noi. Prezzo: 12,44 su Amazon.

7. The Little Prince.

dove compro il motrin ingredients
sconto del zestril lisinopril 20

dove acquistare hydrochlorothiazide triamterene

martedì 5 settembre 2017.

Corsi di laurea magistrale a ciclo unico in Medicina Veterinaria.

mercoledì 6 settembre 2017.

Corsi di laurea e di laurea magistrale a ciclo unico direttamente finalizzati alla formazione di Architetto.

giovedì 7 settembre 2017.

Corsi di laurea delle professioni sanitarie.

mercoledì 13 settembre 2017.

Corsi di laurea magistrale a ciclo unico in Medicina e Chirurgia erogati in lingua inglese (IMAT)

giovedì 14 settembre 2017.

Corsi di laurea magistrale a ciclo unico in scienze della formazione primaria.

venerdì 15 settembre 2017.

La data di svolgimento della prova di ammissione ai corsi di laurea magistrale delle professioni sanitarie sarà comunicata con successivo avviso. Le modalità e i contenuti della prova e il numero di posti disponibili per le immatricolazioni saranno definiti con successivo decreto. Corsi test medicina 2017.

dove compro il digoxin classification/type
come acquistare lisinopril hctz dosages

online a buon mercato hydrochlorothiazide lisinopril brand

Menu di S. Valentino.

ANTIPASTI Abbraccio di crudità tra terra e mare Accompagnato da calice di prosecco millesimato DOCG.

PRIMI Tagliolini neri con julienne di spada e mousse di crostacei Accompagnati da calice di Champagne.

Sorbetto delle Macine.

SECONDI Tagliata di picana allo spiedo in lunga marinatura Accompagnata da calice di Cabernet Sauvignon.

CONTORNI Verdurine di stagione.

DOLCE Cremoso sposalizio di bianco e nero su cialda di frolla Accompagnato da calice di Fiori D’arancio.

€ 30,00 bevande incluse.

CAPODANNO 2016.

At novembre 27, 2016 Da Antonio In Eventi 0.

Antipasti Mazzetto di radicchio allo speck gratinato Salame delle nostre cantine spadellato al fumè di brandy Cremosità di polenta pasticciata e petali di padano dop.

Sfogliata di pasta al forno con bocconcini di chianina zucca e scamorza dolce.

Sorbetto delle Macine.

Secondi Filetto di maialino ai pepi cotto allo spiedo in crosta di polenta unta Picana in lunga marinatura cotta a bassa temperatura.

prezzo di micardis generic substitute
quanto indocin medication dosage

hydrochlorothiazide a buon mercato mall

3° fase: il recupero della attività fisica precedente.

Un programma riabilitativo deve tenere in considerazione sempre 3 aspetti fondamentali:

la specificità dell’allenamento il carico massimale la progressione del lavoro.

Per specificità di allenamento si intende la necessità di allenare il tendine proprio nel gesto sportivo che l’ha messo in difficoltà: l’unità muscolo-tendinea deve essere sottoposta alle stesse sollecitazioni in cui viene normalmente a confrontarsi durante il gesto motorio (ad esempio allenamento nei balzi per sport quali pallavolo o basket). Dal momento che la massima tensione a carico dell’unità miotendinea si verifica durante la fase eccentrica della contrazione, esercizi specifici eseguiti in modalità eccentrica rappresentano la chiave per un ottimale recupero funzionale e un corretto rimodellamento della struttura alterata dai processi degenerativi. L’efficacia del potenziamento eccentrico è stata ormai dimostrata in numerosi studi per il trattamento delle tendinosi achillea, rotulea e del tendine epicondiloideo dell’omero. Per le sue stesse caratteristiche, tale tipo di rinforzo prevede la necessità di un adeguato tempo di recupero tra le serie e tra le sedute, ma riproduce moltissimi movimenti che effettuiamo durante la vita quotidiana e l’attività sportiva ( Fig. 9 ). Come possibile spiegazione degli effetti benefici di tale modalità di potenziamento è stato ipotizzato, innanzitutto, proprio il concetto dell’allenamento gesto-specifico, un effetto di elasticizzazione (oltre che di rinforzo) dell’unità muscolo-tendinea e lo sviluppo di un certo grado di ipertrofia del tessuto tendineo come reazione biologica diretta a questo tipo di lavoro. Ovviamente questo tipo di allenamento deve avvenire in progressione, consentendo al tendine un adattamento nel tempo a una maggiore capacità di resistenza. Soprattutto in una prima fase, allorquando l’esercizio provoca ancora dolore (se non addirittura lo esacerba) è necessario che tempi e carichi vadano “dosati” in maniera appropriata, rispettando i sintomi e le sensazioni del paziente. In questa fase di riparazione, infatti, la resistenza del tendine potrebbe non essere ancora in grado di sopportare grandi sollecitazioni e una forte contrazione muscolare potrebbe causarne anche la rottura. Il punto strategico di un appropriato recupero funzionale risiede dunque nella capacità da parte del riabilitatore di non eccedere i fisiologici limiti di adattamento e di proporre carichi crescenti, nel rispetto della capacità di sopportazione del tendine in quel momento; il sintomo dolore agisce da feedback per la progressione dei carichi (Fig. 10). È opportuno sottolineare come i tempi di reazione e adattamento biomeccanico a questo tipo di lavoro siano comunque lunghi, ed è necessario spiegare al paziente (in particolare agli atleti e ai loro allenatori!) che, molto spesso, i “frutti di tanta sofferenza” si renderanno realmente effettivi solo a distanza di mesi, sconsigliando quindi di interrompere prima di 12 settimane il programma di riabilitazione, anche quando sia scomparsa la sintomatologia. Inutile sottolineare come un recupero affrettato o inadeguato sia il principale fattore di rischio per una recidiva. Nelle fasi finali dell’iter riabilitativo, è opportuno completare il recupero muscolare con l’impiego di un dinamometro isocinetico (vedi Approfondimento); tale metodica è in grado di offrire almeno 2 diversi vantaggi:

fornire una sollecitazione massimale ma “controllata” sul tendine (la velocità del movimento rimane infatti costante) possibilità di quantificare il deficit di forza e monitorare i guadagni ottenuti mediante l’esecuzione del test e l’allenamento isocinetico.

Approfondimento: Il test isocinetico La forza dei gruppi muscolari che agiscono su di una articolazione può essere misurata direttamente, mediante un test con dinamometro isocinetico. L’esercizio isocinetico può essere descritto come un movimento che avviene a una velocità angolare costante contro una resistenza accomodante poiché, una volta raggiunta la velocità angolare pre-impostata, l’apparecchio inserisce una resistenza che si mantiene e si adatta alla tensione muscolare prodotta nei vari punti dell’escursione articolare. Il test può essere proposto a livello di diverse articolazioni (ginocchio, caviglia, spalla, gomito), con lo scopo di valutare i livelli di forza dei muscoli antagonisti e antagonisti, confrontandoli con quelli dell’arto contro-laterale. L’interpretazione del test viene effettuata considerando i valori di picco di momento di forza, il rapporto tra i gruppi muscolari e la presenza di eventuali deficit di forza (nel confronto con l’arto sano), condizione che predispone allo sviluppo di lesioni muscolo-tendinee. I dati raccolti possono inoltre fungere per un confronto con i valori di riferimento e allo stesso tempo non devono essere considerati un momento isolato nella valutazione di un atleta/paziente poiché assumono particolare significato quando vengono ricontrollati nel tempo, permettendo di monitorare gli effetti dell’allenamento muscolare. Parallelamente al recupero delle qualità organiche e biomeccaniche, il progetto rieducativo non deve dimenticare il recupero delle qualità neuromuscolari mediante esercizi progressivi di ginnastica propriocettiva: un tendine non va infatti considerato come una struttura inerte avente una funzione esclusivamente meccanica (trasferire cioè energia dai muscoli alle leve ossee), ma possiede anche una importante funzione sensoriale. Inoltre, rimarchiamo l’importanza di un programma di ricondizionamento dell’organismo in toto, alle volte fermo da settimane. L’attività aerobica deve costituire il substrato di tutto l’iter riabilitativo: indispensabile, negli atleti, per un più rapido rientro all’agonismo e necessario nell’ottica di mantenere (se non addirittura migliorare!) il metabolismo e la funzione del sistema cardiocircolatorio. Inizialmente l’attività aerobica potrà essere fatta in acqua, oppure con ergometri a braccia o su cyclette (principio del lavoro aerobico alternativo); per quanto riguarda il rotuleo o l’achilleo, l’attività di corsa verrà concessa solo se non produce dolore (al massimo un lieve disagio). Per chi pratica attività sportiva, l’allenamento tecnico di base sport-specifico seguirà la fase di recupero neuromuscolare e di ricondizionamento, mentre il ritorno allo sport agonistico prevede il raggiungimento di tutti gli obiettivi riabilitativi: completo ripristino delle qualità muscolari di forza, resistenza ed elasticità, corretta esecuzione del gesto-tecnico atletico fuori dal dolore.

La guarigione metabolica Come detto, il tendine, pur poco vascolarizzato, è un tessuto metabolicamente attivo costituito da fibre di collagene (per l’85%) e di elastina che ne garantiscono le proprietà elastiche e meccaniche e gli permettono di reagire agli stimoli esterni, adattandosi ai carichi di lavoro e modificando le proprie caratteristiche, mediante un lento ma costante processo di rinnovamento cellulare. Tuttavia, la resistenza del tendine può essere compromessa in caso di overuse e di stress ripetuti (la cui frequenza superi la velocità di riparazione cellulare del tessuto tendineo); ciò avviene più facilmente in tendini logori per età o usurati da stressanti attività sportive o lavorative. In tali condizioni diventano strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici o microtraumatici, soprattutto quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionali essenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso. Il processo di riparazione o di adattamento che si attiva in queste circostanze è normalmente molto lento, ma può essere favorito dalla supplementazione di aminoacidi, vitamine e antiossidanti, mentre un ridotto apporto di micronutrienti sembra possa favorire il rallentamento della loro riparazione intrinseca. Tale evenienza è particolarmente vera in chi pratica sport come il calcio, il basket, lo sci, la pallavolo, che comportano insieme a una forte sollecitazione delle articolazione e dei tendini, anche un più rapido consumo dei micronutrienti necessari al benessere del tendine stesso. Tra i micronutrienti necessari al buon funzionamento del tessuto tendineo e fondamentali nelle sue fasi riparative, sono stati identificati quelli ritenuti essenziali: metilsulfonilmetano (MSM), ornitina alfa-chetoglutarato, lisina, condroitin solfato, glucosamina, vitamine C ed E, biotina. Il MSM è uno dei principali donatori di solfati naturali organici presente in natura ed è indispensabile nell’omeostasi del tendine, contrastandone i processi di invecchiamento. L’ornitina è un aminoacido che blocca la fase catabolica indotta nelle lesioni tendinee, antagonizza i processi flogistici e promuove l’anabolismo del tessuto, accelerando la sintesi di collagene. Anche la lisina è un aminoacido, necessario per la crescita del tessuto tendineo, promuovendo la sintesi di alcune proteine essenziali. Il condroitin solfato e la glucosamina agiscono in sinergia durante i processi riparativi: il primo interviene all’inizio dei processi riparativi, mentre la seconda regola le fasi finali e la stabilizzazione della componente fibrillare. La vitamina C (acido ascorbico) influenza il metabolismo del tessuto connettivo e svolge una azione antinfiammatoria e antiossidante, in sinergia con la Vitamina E, antiossidante e sostanza fondamentale per il mantenimento della integrità delle membrane cellulari. La biotina, infine, svolge un ruolo nell’omeostasi metabolica del tendine. Recentemente è stato osservato che l’apporto di micronutrienti ad azione antiossidante ed antinfiammatoria possa agire sul tessuto connettivo, favorendo e accelerando la riparazione, con benefici in termini di minor tempo di recupero e sollievo del dolore. Poiché il tendine è di per sé scarsamente vascolarizzato, sostanze quali aminoacidi, vitamine e antiossidanti dovrebbero essere assunti costantemente, soprattutto in chi pratica attività fisica. Inoltre, serve una adeguata quantità di collagene poiché la guarigione necessita della riparazione del tessuto danneggiato tramite la neoformazione di tessuto cicatriziale, conservando però le qualità elastiche e di flessibilità del tessuto originario. Allo stesso tempo, una sintesi eccessiva potrebbe rivelarsi controproducente qualora fosse di “impiccio” alla scorrimento del tendine. Per tale motivo, l’apporto di tali aminoacidi, vitamine e antiossidanti è fondamentale per prevenire, mitigare e migliorare il processo di guarigione dei danni tendinei e la loro supplementazione può giocare un ruolo importante nel trattamento di lesioni di lieve entità, soprattutto nella fase cronica.

La scelta chirurgica Come già detto, l’indicazione al trattamento chirurgico viene posta in prima istanza esclusivamente in presenza di completa rottura tendinea. Per le tendinopatie di grado minore, tramite l’impiego di tecniche non invasive sempre più sofisticate ed efficaci, si tenta di ridurre a pochissimi casi selezionati, particolarmente recidivanti, la scelta chirurgica. Certamente se la terapia conservativa, dopo 6-8 mesi, non è ancora in grado di offrire risultati positivi, è ragionevole ricorrere al trattamento chirurgico. Tuttavia anche i risultati di tale soluzione sono variabili, con pochi studi attendibili in letteratura e risultati comunque spesso non univoci, con atleti mai tornati al precedente livello di attività sportiva. Per tale motivo la terapia chirurgica è da considerarsi “l’ultima spiaggia”: risultati tra eccellenti e buoni, raccolti dalle varie casistiche, oscillano tra il 46 e il 100% ma, anche per i casi con evoluzione positiva, il ritorno all’attività agonistica dopo l’intervento è compreso tra i 3 e i 9 mesi. Nelle tendinopatie inserzionali la tecnica più impiegata è di solito la scarificazione del tendine; recentemente alcuni Autori hanno proposto la rimozione di una losanga di tessuto sofferente, con un curretage della restante superficie. Un’altra metodica che sembra offrire risultati incoraggianti è denominata “tenotomia multipla longitudinale”, che viene praticata in anestesia locale e sotto guida ecografica e in particolare con approccio artroscopico: tale chirurgia garantisce risultati sovrapponibili alle altre tecniche chirurgiche ma allo stesso tempo un ritorno più rapido alle attività sportive.

Prevenire è meglio Come abbiamo visto, nonostante negli ultimi anni le metodiche riabilitative e chirurgiche si stiano rapidamente evolvendo, le sofferenze tendinee rappresentano a tutt’oggi un problema importante e spesso irrisolto, mentre la riabilitazione può essere lunga e difficoltosa. Negli ultimi anni si è studiato come le lesioni a carico dei tendini avvengano nelle fasi di lavoro eccentrico del gesto motorio (è noto che in tale condizione si verifichi una maggiore tensione a carico dell’unità muscolo-tendinea) e ciò ha posto le basi per un corretto trattamento e prevenzione delle tendinopatie croniche. In considerazione del grado di incidenza, soprattutto in certe attività sportive, e delle difficoltà di trattamento, la chiave del trattamento delle tendinopatie dovrebbe in realtà essere la prevenzione. Oltre alla identificazione e alla correzione delle anomalie anatomiche e funzionali che ne costituiscono elemento predisponente, è necessaria l’identificazione di fattori di rischio esterni, quali l’impiego di calzature errate, la pratica su terreni non idonei, e, soprattutto un programma di allenamento con graduale progressione dei carichi di lavoro, che costituiscono gli elementi di fondamentale importanza per la prevenzione delle tendinopatie nell’atleta ad ogni livello. Un adeguato programma di prevenzione non può inoltre non tenere in conto gli aspetti “educativi” che riguardano principalmente:

l’educazione degli atleti ad eseguire un programma di riscaldamento e allungamento muscolare prima dell’inizio del­l’allenamento o della competizione l’educazione dell’allenatore o del preparatore a correggere eventuali errori di tecnica e programmazione e del fisioterapista ad agire su squilibri muscolari o vizi posturali l’educazione dei dirigenti a moderare gli impegni sportivi (soprattutto per i bambini e gli atleti amatoriali) e garantire adeguate strutture e materiali di gioco.

Prospettive future La necessità di un precoce recupero e di un reinserimento nell’attività lavorativa o sportiva degli atleti induce alla ricerca di metodologie sempre più efficaci nel trattamento delle tendinopatie da overuse. Riscontri istologici nei casi sottoposti a intervento chirurgico hanno dimostrato che la “comune” tendinite è in realtà, nella maggioranza dei casi, una reazione degenerativa (tendinosi), più che di tipo infiammatorio. L’esordio è normalmente caratterizzato da una fase acuta in cui si ha precocemente e transitoriamente infiammazione del tessuto, con microlesioni secondarie, e successivamente degenerazione del tendine, con tentativi di riparazione inadeguata, ed esiti cicatriziali, aderenziali e/o calcifici. I tessuti patologici si distinguono da quelli normali per l’aspetto grigio, opaco ed edematoso, mentre, a livello microscopico, il normale ordine strutturale è sostituito da una invasione di fibroblasti immaturi che inibiscono il normale processo riparativo. Un campo di applicazione terapeutica nell’immediato futuro sembra potere agire a questo livello tramite fattori di crescita e citochine locali, andando a invertire il meccanismo di degenerazione del tessuto e a modulare la proliferazione dei fibroblasti nell’area affetta, la promozione dell’angiogenesi e l’apposizione di collagene, da cui deriva l’organizzazione di tessuto tendineo maturo. Inoltre le piastrine attivate dalla trombina rilasciano ulteriori citochine, in grado di promuovere la proliferazione di cellule tendinee umane in coltura. Questa evidenza suggerisce la necessità di ulteriori indagini sullo sviluppo di tale trattamento.

ordine digoxin medication range